維持性血液透析患者透析過程中低血壓的相關因素分析

李 青，華建武，陶 靜，江 燕，劉利華

（南京中醫藥大學附屬醫院腎內科，江蘇 南京 210000）

維持性血液透析（maintenance hemodialysis MHD）是慢性腎衰竭患者主要的腎臟替代治療方式。血液透析相關性低血壓（intradialytic-hypotension，IDH）是透析過程中最常見的并發癥，發生率約20～30%[1]，也是引起心血管并發癥導致死亡的主要因素[2]。因此為預防IDH發生，尋找IDH發生的危險因素是防治的關鍵。本研究對本中心140例維持性血液透析患者IDH進行了相關分析，從而為臨床預防IDH發生，減少病人心血管病發生率及死亡率提供更好地指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選標準：選擇2016年6月～2017年6月在江蘇省中醫院血液凈化中心規律血液透析治療≥3月，年齡≥18歲的終末期腎病患者。

1.2 排除標準

急性心腦血管事件，3個月內接受外科手術，嚴重肝功能受損。

1.3 研究方法：

（1）收集入組患者連續3月每次血液透析前后及透析過程血壓，并根據血壓下降情況進行分組，分為透析中無低血壓組，透析中低血壓組（intradialytic hypotension，IDH）。IDH 指透析中收縮壓下降＞200mmHg或平均動脈壓降低≥ 10mmHg，并有低血壓癥狀。3個月透析過程中發生IDH的頻率＜1/10定義為無低血壓組，≥ 1/10為IDH組。

（2）血液透析方案：所有患者均接受每周3次規律血液透析，每次 3.5～4h。透析中血流量200～300ml/min，使用碳酸氫鹽透析液，透析液流量 500ml/min，透析液溫度 35.5～36.5℃，透析液鈉離子135-145mmol/L，鈣離子1.25～1.75mmol/L，鉀離子2.0mmol/L，低分子肝素抗凝。

1.4 觀察指標

收集病人3個月內的血常規、血清白蛋白、鈣、鈉、iPTH水平及EF值，記錄患者超濾量/體質量。

1.5 統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗；計數資料以百分數（%），例（n）表示，采用x2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 患者的基本資料

共納入140例患者，其中男性88人，女性52人，年齡（58.56±18.98）歲，透析齡（53.25±37.97）月。終末期腎病原發病因分別為：慢性腎小球腎炎例81（57.86%）、糖尿病腎病25例（17.86%）、高血壓腎病5例（8.2%）、多囊腎4例（2.7%）、梗阻性腎病3例（1.7%）、狼瘡性腎炎4例（1.4%）、其他原因 18 例（6.1%）。

2.2 透析低血壓的危險因素

140例病人中透析過程發生低血壓30例，發生率21.43%，高齡患者低血壓的發生風險高（66.78±14.18 vs 55±12.37*P＜0.05），低血壓組患者中一半合并糖尿病，血紅蛋白（Hb ）（84.53±21.45 vs 92.12±13.63*P＜0.05）、血清白蛋白（Alb）（24.76±6.99 vs 29.99±5.44*P＜0.05）水平、EF值（53.69±9.18 vs64.12±7.43*P＜0.05）低于血壓正常組，甲狀旁腺水平（iPTH）（598±324.12 vs256±123.76*P＜0.05）、超濾量/體質量（4.78±2.17 vs 3.45±1.24*P＜0.05）高于正常血壓組。見表1。

表1 透析低血壓的危險因素 [n（%），±s]

表1 透析低血壓的危險因素 [n（%），±s]

項目 無低血壓組 低血壓組 F/x2 p血透病人數 110（78.57） 30（21.43）年齡（歲） 55±12.37 66.78±14.18* 2.34 ＜0.05性別（男） 70（63.63） 18（60） 0.71 ＞0.05透析齡（月） 51.12±43.40 56.42±35.73 0.43 ＞0.05合并糖尿病（例） 10（14.29） 15（50）* 4.68 ＜0.05 Hb（g/l） 92.12±13.63 84.53±21.45* 2.78 ＜0.05 Alb（g/l） 29.99±5.44 24.76±6.99* 3.14 ＜0.05 BUN（mmol/l） 18.00±7.50 16.92±8.26 0.24 ＞0.05 Cr（umol/l） 797.75±236.59 809.16±321.78 0.31 ＞0.05 PTH（pg/ml） 256±123.76 598±324.12* 2.99 ＜0.05 Ca2+（mmol/l） 2.21±1.00 2.01±0.98 0.56 ＞0.05 Na+（ mmol/l） 140.12±12.21 138.98±9.56 1.01 ＞0.05 EF值 64.12±7.43 53.69±9.18* 3.15 ＜0.05超濾量/體質量 3.45±1.24 4.78±2.17* 2.78 ＜0.05

3 討 論

血液透析過程因其伴有血流動力學改變，因此常伴有透析低血壓的發生，不僅影響血液透析過程的正常進行，也常常導致動靜脈內瘺閉塞，急性心腦血管事件等，嚴重影響病人的生活及生存質量。因此，尋找導致IDH的危險因素，提前預防，具有重要的臨床指導意義。本研究通過回顧性分析本中心140例維持性血液透析患者的臨床資料，發現IDH更容易發生于高齡透析患者，這一結果與國內外研究相似[3]，老年人血管彈性差，對低血壓反應不敏感，心臟舒張功能差等都與IDH發生相關[4]。隨著高齡透析病人數量的增多，IDH發生風險也相應提高，我們應該給予高齡透析病人更關注。同時，糖尿病患者IDH發生率明顯高于非糖尿病患者，考慮該人群貧血及低蛋白血癥的發生風險明顯增高，糖尿病導致的周圍血管病變，導致血管順應性下降，對容量耐受性差。另一方面，透析低血糖也是發生IDH的主要誘因。加強糖尿病患者營養狀況，檢測透析過程血糖變化能有效降低IDH發生[5]。本研究通過觀察血紅蛋白及血清白蛋白水平發現，IDH組患者血紅蛋白及血清白蛋白均低于正常組。考慮營養不良患者血管膠體滲透壓低，組織液增多，在短時間內血管再充盈能力有限，導致有效循環血容量不足，低血壓發生。此外，IDH組患者iPTH水平高于正常血壓組，考慮與高iPTH水平同時伴有鈣磷代謝障礙，血管鈣化，順應性降低相關，有報道iPTH可導致自主神經功能紊亂[6]，同樣導致低血壓發生。最后，透析超濾量/體質量也是影響透析血壓的重要因素，超濾過快，超過毛細血管再充盈速率，就會導致低血壓發生[7]，在低蛋白血癥及貧血患者表現更明顯。因此，嚴格控制透析間期體重增長（＜5%），可有效減少IDH發生。

總之，透析相關性低血壓的發生率較高，影響因素多，了解低血壓的發生機制，提前干預能有效降低IDH發生。

[1] Palmer BF, Henrich WL.Recent advances in the prevention and management of intradialytic hypotension[J] .Am Soc Nephrol,2008,19:8-11.

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[3] Tislér A,Akocsi K,Harshegyi I,et al.Comparison of Dialysis and Clinical Characteristics of Patients with Frequent and Occasional Hemodialysis-Associated Hypotension [J] .Kidney Blood Press Res,2002,25:97-102.

[4] Wizemann V Timio M Alpert MA et al.Kidney Int,1993;43(Suppl40):S85.

[5] 吳夢霞,郭曉霞,陳 英.糖尿病腎病患者透析低血壓的原因分析及護理對策[J] .現代中西醫結合雜志,2010,19(6):735-736.

[6] uzmann G Biance F Paolini F et al.Int J Artif Organs,1995;18(9):504～508.

[7] usaba T,Yamaguchi K,Od a H, et al.Nippon Jinzo Gakkai Shi,1994;38(8):914～920.