補(bǔ)充維生素D對(duì)急性左心衰預(yù)后的影響

徐彥成，劉祎秀，孟曉峰*

（航空總醫(yī)院心臟醫(yī)學(xué)中心，北京 100076）

急性左心衰竭，是由各種原因引起急性發(fā)作或加重的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量顯著下降，進(jìn)而導(dǎo)致肺循環(huán)阻力急驟增高、周圍循環(huán)阻力增加，出現(xiàn)急性肺水腫、肺淤血， 器官組織由于心臟排血量減少而出現(xiàn)灌注不足，嚴(yán)重時(shí)可有心源性休克的臨床綜合征[1]，發(fā)病率及死亡率均較高，患者的預(yù)期壽命和生活質(zhì)量較差[2]。急性心力衰竭的主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)且嚴(yán)重的呼吸困難，呼吸頻率增快，并伴有強(qiáng)迫坐位、發(fā)紺、面色灰白以及咳粉紅色泡沫樣痰等，聽診可聞及雙肺布滿濕啰音以及哮鳴音等。主要病因包括急性冠脈綜合征、高血壓危象、急性重癥心肌炎、慢性心衰急性失代償、嚴(yán)重心律失常或新發(fā)心臟瓣膜反流等。急性心衰的主要病理及生理基礎(chǔ)是各種心臟病因引發(fā)心臟泵衰竭，心肌收縮力顯著降低，導(dǎo)致心臟的排血量急驟減少，左心室舒張末期壓力迅速增加，進(jìn)而導(dǎo)致肺靜脈回流受阻，肺動(dòng)脈壓升高和肺淤血，引起肺水腫和周圍循環(huán)障礙。國內(nèi)外近10年大量的流行病學(xué)證據(jù)表明，血清維生素D濃度與糖尿病、心血管疾病以及癌癥的發(fā)病率均呈負(fù)相關(guān)。目前補(bǔ)充維生素D產(chǎn)生的作用對(duì)急性左心衰人群的研究較少，本研究旨在探討維生素D缺乏及不足的急性左心衰患者連續(xù)進(jìn)行維生素D干預(yù)治療對(duì)其NT-proBNP（N末端腦鈉肽前體）、LVEF（左心室射血分?jǐn)?shù)）值、再住院率及死亡率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共納入2012年7月～2015年7月因急性左心衰入住我院病人120名，隨機(jī)分為2組：對(duì)照組（常規(guī)治療組）、治療組（維生素D+常規(guī)治療組）。排除急性心肌梗死、室間隔破裂穿孔、近期手術(shù)及創(chuàng)傷史、甲狀腺疾病、嚴(yán)重肝腎功能異常、惡性腫瘤、嚴(yán)重感染及與維生素D相關(guān)的代謝性疾病患者、入院24小時(shí)死亡的患者。本研究為隨機(jī)、對(duì)照的前瞻性研究，經(jīng)中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入組患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

檢測120例急性心衰患者空腹血清維生素D、超聲心動(dòng)圖、NT-proBNP。抽取患者空腹靜脈血，測定血漿2，5羥基維生素D3、NT-proBNP，其中2，5羥基維生素D3測定采用放射免疫測定法；行超聲心動(dòng)圖檢查，測定患者EF值，為保證測量數(shù)據(jù)的一致性，本研究超聲心動(dòng)均由本院同一位高年資超聲科醫(yī)師完成。目前國際上普遍認(rèn)同2，5羥基維生素D3＜20 μg/L為缺乏，20～30 μg/L為不足，＞30 μg/L為充足。根據(jù)2016年歐洲心臟病協(xié)會(huì)急慢性心衰指南，NT-proBNP＞125 ng/L，LVEF＜50%認(rèn)為患者存在急性心力衰竭。本研究采用以上界定標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)選取的64例治療組患者，入院第二天給予羅蓋全（骨化三醇膠囊）0.25 μg，1次/天，同時(shí)堅(jiān)持應(yīng)用常規(guī)治療組治療包括ACEI、β受體阻滯劑、利尿劑、硝酸鹽等。治療隨訪3個(gè)月后再次檢測以上指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以“±s”表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%），例（n）表示，采用x2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

（1）兩組資料比較年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

（2）兩組間超聲心動(dòng)圖、NT-proBNP、再住院率及死亡率有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表1 兩組一般資料（±s）

表1 兩組一般資料（±s）

注：與對(duì)照組比較P＞0.05。

組別 總例數(shù) 年齡（歲） 性別（男/女） 高血壓 糖尿病 吸煙觀察組 64 69.56±5.23 35/29 50 20 28對(duì)照組 56 68.27±4.89 30/26 42 16 25

表2 兩組治療效果評(píng)價(jià)（±s）

表2 兩組治療效果評(píng)價(jià)（±s）

注：與對(duì)照組比較，P均＜0.05。

組別 總例數(shù) E F 值% NT-proBNP 再住院率% 死亡率%治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 64 32.66±5.54 45.22±5.13 7865.23±3578.76 2768.57±676.44 60.57 4.68對(duì)照組 56 30.12±6.43 38.97±4.11 7385.76±4074.23 4253.53±2189.66 81.35 8.93

與對(duì)照組相比，觀察組患者在治療3月后，EF值顯著增加，NT-proBNP顯著下降，再住院率減少，死亡率降低（P均＜0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

3 討 論

近10年來，心衰與炎癥的關(guān)系越來越受到重視，有研究指出與心衰發(fā)病有關(guān)的“細(xì)胞因子假說”，認(rèn)為心力衰竭的發(fā)生及發(fā)展與患者循環(huán)中細(xì)胞因子的水平密切相關(guān)。心衰患者循環(huán)中抗炎細(xì)胞因子如IL-10（白細(xì)胞介素-10）等水平降低，而促炎細(xì)胞因子如TNF-α（腫瘤壞死因子-α）、IL-6（白細(xì)胞介素-6）等水平增加，抗炎細(xì)胞因子和炎性細(xì)胞因子經(jīng)常處在失衡—平衡的對(duì)立統(tǒng)一相互變化當(dāng)中[3]，形成了多種正反饋或者負(fù)反饋環(huán)，從而調(diào)節(jié)心臟左室重構(gòu)，并對(duì)心力衰竭的進(jìn)程和轉(zhuǎn)歸產(chǎn)生一定影響[4]。而維生素D3在人體內(nèi)不僅發(fā)揮調(diào)節(jié)鈣磷平衡的作用，還具有許多重要而廣泛的生理功能，維生素D能夠?qū)δI素—血管緊張素系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)節(jié)，抑制心肌細(xì)胞增殖和肥厚，還可發(fā)揮抗炎作用，能夠使心血管炎性損傷反應(yīng)中的許多過程得到抑制，保護(hù)心血管的功能及結(jié)構(gòu)，從而具有預(yù)防心力衰竭的功能[5]。這些功能被研究者稱為是維生素D的內(nèi)分泌系統(tǒng)。

綜上所述，補(bǔ)充維生素D對(duì)維生素D缺乏及不足的老年急性左心衰患者而言，改善心功能、降低猝死率及再住院率均是受益的。但考慮本研究樣本量有限，研究設(shè)計(jì)中存在急性左心衰治療時(shí)機(jī)、醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)等不可控因素；此外，如果冠心病是第一診斷疾病，心衰死亡可能被記錄為其他疾病如冠心病死亡，心衰的死亡人數(shù)可能會(huì)被低估。因此，還需更大樣本、更長時(shí)間的隨訪進(jìn)一步研究。并在此基礎(chǔ)上更深入地研究其發(fā)生的機(jī)制，會(huì)對(duì)此疾病的治療及預(yù)防提供更高的價(jià)值。

[1] 葉任高,陸再英.內(nèi)科學(xué)[M] .第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006. 175.

[2] 史 祎,周業(yè)波,蔡 嫣,等.不同年齡對(duì)維生素D3和尼古丁誘導(dǎo)大鼠血管鈣化的影響[J] .北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2010,42(2):131-132.

[3] 劉向群,劉傳亮,譚洪勇.血清TNF -α、STNFRI、IL-10、TGFβ-1水平與充血性心力衰竭心功能狀態(tài)的相關(guān)性研究[J] .山東大學(xué)學(xué)報(bào)醫(yī)學(xué)版,2005,43(1):72-74.

[4] 吳 翰.維生素D3對(duì)慢性心力衰竭患者心功能和細(xì)胞因子的影響[J] .中國醫(yī)療前沿,2011,6(6):55-56.

[5] 鮑曉榮,何華平.活性維生素D3 治療對(duì)維持性血透患者左心室肥厚的影響[J] .中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2001,2(12):712-714.