支氣管鏡檢查在疑診肺結核痰菌陰性患者中的診斷價值

魏樹全， 鐘維農， 譚錦文， 趙祝香， 覃 麗， 趙子文

肺結核至今仍然是嚴重威脅我國人民健康的常見疾病。據統計，現有肺結核患者500萬之眾，其發病和死亡例數均位于全國各種傳染病之首[1]。盡早發現、規范治療是結核病防治的關鍵。目前痰涂片抗酸染色是診斷肺結核簡單、快速、有效的方法，但痰涂片陽性率不高，部分患者由于無痰無法進行痰涂片，因此臨床上大量痰涂片結核菌陰性（痰菌陰性）的肺結核病例存在漏診和誤診。對于痰菌陰性的患者可以進行誘導痰、支氣管鏡、血清學和分子學等手段進一步檢查[2]，但目前最可靠的還是細菌學和病理學檢查。支氣管鏡檢查具有獨特的優勢，可以通過鏡下觀察、灌洗和活檢等技術綜合評判，提高診斷的陽性率。我們對近年來在廣州市第一人民醫院就診的臨床疑似肺結核但痰菌陰性而行支氣管鏡檢查的459例患者做回顧性分析，總結支氣管鏡各項技術的診斷效果，探討支氣管鏡檢查對此類患者的診斷價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本研究對2010年6月－2015年5月在我院就診的臨床和影像學懷疑肺結核但痰菌陰性患者進行回顧性研究。病例入選標準：由呼吸內科醫師根據臨床表現和影像學檢查判斷為疑似肺結核，連續3 d痰涂片抗酸染色陰性，或由于無痰不能進行痰涂片檢查的病例。入選病例均在本院呼吸內鏡室進行電子支氣管鏡檢查。排除標準包括：嚴重心肺功能不全、凝血功能障礙、血小板＜50×109/L、嚴重肝腎功能不全、嚴重肺動脈高壓、正在使用抗凝藥、支氣管肺活動性出血。支氣管鏡采用奧林巴斯生產的電子支氣管鏡（插入部外徑4.9 mm或5.9 mm，工作孔道2.2 mm或2.5 mm）。

1.2 方法

支氣管鏡檢查參考中華醫學會“診斷性可彎曲支氣管鏡應用指南（2008年版）”[3]。支氣管鏡檢查按照以下標準化操作規程：檢查前簽署知情同意書，并行血常規、凝血功能、心電圖及胸部CT檢查評估病情。2%利多卡因局麻下，電子支氣管鏡詳細檢查所有各段支氣管后，在胸部CT提示病變區域進行毛刷刷檢，繼而進行支氣管肺泡灌洗（BAL）。BAL采用如下標準化操作：①通過胸部CT提示的主要病變區域確定灌洗區域；②將支氣管鏡末端插入目標支氣管開口，灌洗液選用0.9% NaCl（37℃，40～60 mL），注射器通過工作孔道每次注入20 mL后進行負壓吸引回收灌洗液，回吸收率＞40%，隨后進行支氣管肺活檢并送檢。標本處理：毛刷刷檢涂片送檢抗酸染色和病理細胞學檢查，BAL液分別送檢涂片抗酸染色、結核菌培養及鑒定，活檢標本送病理組織學檢查。注意術中控制出血；觀察術后情況，排查氣胸或縱隔氣腫；毛刷和BAL液涂片陰性者檢查后連續3 d 痰涂片抗酸染色檢查。

1.3 肺結核的確診標準

①涂片抗酸染色陽性（含毛刷和BAL液），且經過抗結核治療有效；②痰或BAL液培養分離到分枝桿菌，且鑒定為結核分枝桿菌；③支氣管或肺部組織病理學證實有典型結核肉芽腫形成、肉芽腫性炎癥和抗酸染色陽性或試驗性抗結核治療臨床和影像學顯示有效。符合以上1條標準者即診斷為肺結核。

1.4 統計學方法

統計分析采用SPSS 17.0軟件進行分析。計數資料采用率或構成比表示，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差表示。單因素分析采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 疑似肺結核痰菌陰性患者的臨床特征

本次共459例患者納入研究，其中男273例（59.5%），女186例（40.5%），平均年齡（52.3±19.0）歲。臨床癥狀主要為咳嗽、咯痰、發熱、咯血或血絲痰、胸痛、氣促。其中咳嗽394例（85.8%），咯痰331例（72.1%），發熱252例（54.9%），咯血或血絲痰93例（20.3%），胸痛78例（17.0%），氣促59例（12.9%）。病變位于上葉者317例（69.1%），位于下葉者28例（6.1%），多肺葉病變者114例（24.8%）。所有患者均接受電子支氣管鏡檢查、毛刷刷檢和BAL，其中401例（87.4%）接受經支氣管鏡支氣管肺活檢，余58例因禁忌證未進行活檢。

2.2 經支氣管鏡檢查的疾病分布

459例患者中，經支氣管鏡檢查可以明確診斷的有378例（82.4%）。378例支氣管鏡確診病例中，肺結核238例（63.0%）、支氣管肺癌51例（13.5%）、非特異性炎癥37例（9.8%）、機化性肺炎25例（6.6%）、肺部真菌感染13例（3.4%）、間質性肺炎7例（1.9%）、結節病4例（1.1%）和非結核分枝桿菌感染3例（0.8%）。在支氣管鏡檢確診的病例中，涂片（毛刷+BAL液）陽性156例，BAL液培養陽性213例，病理活檢陽性152例。診斷流程及診斷情況見圖1。

圖1 459例臨床疑似肺結核痰菌陰性患者基本情況Figure 1 Diagnostic flowchart of 459 patients with symptoms and radiographic changes suggestive of pulmonary tuberculosis but sputum smear negative

2.3 不同診斷方式的有效性

單獨經支氣管鏡獲取標本（毛刷刷檢和/或BAL液）涂片陽性156例，其中有3例在后續培養中發現為非結核分支桿菌；單獨BAL液培養陽性213例；單獨經支氣管肺活檢陽性152例，其中2例在后續確診為結節病。綜合各種支氣管鏡技術包括涂片（毛刷+BAL液）、BAL液培養、經支氣管肺活檢等陽性病例243例，最終確診為肺結核的患者238例。各項支氣管鏡技術診斷肺結核的靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值見表1。

表1 各項支氣管鏡技術診斷肺結核的靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值Table 1 Diagnostic performance of each bronchoscopic procedure including sensitivity， specificity， PPV and NPV（%）

2.4 支氣管鏡檢查的相關并發癥

在支氣管鏡檢查確診的378例患者中，術中術后出現并發癥者15例，占所有病例的4.0%。主要并發癥有出血8例（2.1%），氣促5例（1.3%），活檢后氣胸2例（0.6%），術后出血大多為少量出血，局部噴灑腎上腺素可以止血，僅有1例（0.3%）術后出現大出血需要行支氣管動脈栓塞術。

3 討論

早期診斷和治療是控制肺結核最有效的方法。痰涂片抗酸染色是臨床診斷肺結核最常用的方法，具有簡單、快速、價廉和特異性高等優點，但陽性率低、敏感性差，且不能區分結核與非結核分枝桿菌[4]，靈敏度20%～80%[5]，Toman等[6]研究認為，臨床中超過50%的肺結核患者痰涂片為陰性，其認為痰菌陰性的原因可能與細菌負荷低（低于104菌體/mL）、痰液質量不佳（大多為唾液）、涂片質量不佳、免疫缺陷、引流支氣管不暢等因素有關。痰菌陰性的肺結核患者隱蔽性高，容易漏診和誤診，也是潛在的傳染源，應盡早識別；大約超過50%痰菌陰性的臨床疑診肺結核的患者仍然需要12個月的抗結核治療[7]。支氣管鏡檢查技術近年來快速發展和普及，其在肺結核診斷中的作用日益受到重視。Ahn等[8]在韓國統計發現，2005年肺結核的診斷大多依賴臨床診斷和痰液檢查，分別占49.0%和31.1%，依賴支氣管鏡檢查僅6.6%；而到了2013年，臨床診斷的比例下降至24.7%，依賴支氣管鏡檢查的比例上升至26.7%，與依賴痰液檢查比例基本持平。除氣管支氣管結核外，支氣管鏡檢查難以通過直接鏡下觀察作出結核的診斷[9]。但通過直接支氣管鏡檢查技術如毛刷刷檢、支氣管吸引、支氣管沖洗和BAL、經支氣管活檢等，可獲得標本以進一步作細菌學或病理學檢查等。多種支氣管鏡技術的聯合應用可以提高肺結核的診斷率，同時也可以對肺部病變進行鑒別診斷。Jacomelli等[10]報道286例影像學懷疑肺結核痰菌陰性的病例中79%可以通過支氣管鏡檢查明確診斷，確診的疾病包括肺結核和非結核分枝桿菌、非特異性炎癥、真菌、隱源性機化性肺炎等，其中肺結核占44.0%。本組459例肺部影像學高度懷疑肺結核而痰菌陰性的患者中，有82.4%（378例）的患者可以通過支氣管鏡檢查得到最終確診，其中肺結核占63.0%，其他疾病包括支氣管肺癌、非特異性炎癥、機化性肺炎、肺部真菌感染、間質性肺炎、結節病和非結核分枝桿菌感染。因此，對影像學高度懷疑肺結核而痰菌陰性的患者進行支氣管鏡檢查具重要的臨床意義。

經支氣管鏡毛刷刷檢是支氣管鏡檢查的常規技術，操作簡單，容易掌握，在臨床廣泛應用。操作時把毛刷套管通過支氣管鏡的工作孔道進入支氣管，在直視下插入目標區域，將毛刷的末端推出刷檢。毛刷刷檢后的標本可以直接涂片鏡檢，也可送微生物培養。據Wongthim等[11]報道，毛刷刷檢直接涂片抗酸染色對肺結核患者診斷陽性率約為50.8%，盧發勇等[12]報道刷檢涂片的陽性率為56.1%。

BAL在肺結核的診斷價值已經得到肯定，利用BAL液可以進行傳統的細菌學檢查如涂片抗酸染色或者培養，還可以進行一些非傳統的檢查項目，如抗原抗體檢測、ADA、LDH、PCR、γ干擾素釋放試驗、gene-Xpert試驗等[2，13]。BAL的灌洗量，目前仍然沒有統一的規定，不同研究之間差別也很大，20～150 mL不等[14-17]。按照我們的經驗，懷疑肺結核患者，BAL量不宜過多，總量在40～60 mL較合適，灌洗量過多可引起患者劇烈嗆咳，易引起氣道損傷、鎮靜需求增加，對操作人員也造成一定的威脅，亦可能導致感染播散。對于該問題仍然有待于更加深入的探究。經支氣管鏡毛刷和BAL液涂片在臨床懷疑肺結核痰菌陰性患者中診斷的靈敏度可以達到57.95%。而BAL液培養，診斷的靈敏度可以達到79.78%，與有關文獻報道接近[7]。

經支氣管鏡支氣管肺活檢是支氣管鏡檢查中常用的一項微創診斷技術，除經支氣管鏡支氣管黏膜活檢、支氣管肺活檢、針吸活檢外，超聲支氣管鏡引導下針吸活檢（EBUS-TBNA）也得到普遍的應用[18]。在本組中行經支氣管鏡支氣管肺活檢的病例401例，組織病理診斷為肺結核152例，診斷肺結核的靈敏度為56.93%，不如BAL液培養的靈敏度（79.8%）好。但經支氣管活檢的優點在于可以得出具體診斷，即可以對結核或其他疾病如腫瘤、肺炎等進行甄別而做出診斷。綜合運用支氣管鏡檢查的各種手段，包括刷檢、BAL和支氣管活檢技術，通過涂片、培養和病理組織學檢查，診斷肺結核的靈敏度將進一步提高。本組459例患者，通過支氣管鏡綜合手段進行診斷，其靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值分別為91.01%、97.46%、97.98%和88.89%。

支氣管鏡檢查的相關并發癥較少，主要并發癥有氣促、氣胸、出血，發生率比較低，而且大多可控，尚未出現危及生命的重大并發癥，安全性較好。

綜上所述，對于臨床表現尤其是影像學表現懷疑肺結核而痰菌陰性的患者，建議盡可能進行支氣管鏡檢查，有條件者應進行包括毛刷刷檢、BAL、經支氣管活檢在內的各項檢查手段，可有效提高肺結核診斷的陽性率。對于不適宜進行經支氣管鏡活檢的高危患者，單純的刷檢和BAL也可以得到較高的診斷陽性率。

[1]吳雪瓊，梁秋. 積極探索和發展中西醫結合治療結核病——難治性結核病患者的新希望[J]. 中國防癆雜志，2016，38（1）：9-13.

[2]MOHAN A， SHARMA SK. Fibreoptic bronchoscopy in the diagnosis of sputum smear-negative pulmonary tuberculosis：current status[J]. Indian J Chest Dis Allied Sci，2008，50（1）：67-78.

[3]中華醫學會呼吸病學分會. 診斷性可彎曲支氣管鏡應用指南（2008年版）[J]. 中華結核和呼吸雜志， 2008，31（1）：14-17.

[4]LEYLABADLO HE， KAFIL HS， YOUSEFI M， et al.Pulmonary tuberculosis diagnosis： where we are?[J]. Tuberc Respir Dis （Seoul），2016，79（3）：134-142.

[5]STEINGART KR， RAMSAY A， PAI M. Optimizing sputum smear microscopy for the diagnosis of pulmonary tuberculosis[J].Expert Rev Anti Infect Ther， 2007，5（3）：327-331.

[6]TOMAN K. What are the main causes of false-positive and falsenegative sputum smears?[M]// FRIEDEN T， editor Toman's Tuberculosis case detection， treatment and monitoring ：questions and answers； 2nd edn. Geneva： World Health Oraganization，2004： 23-27.

[7]KALAWAT U， SHARMA KK， REDDY PN， et al. Study of bronchoalveolar lavage in clinically and radiologically suspected cases of pulmonary tuberculosis[J]. Lung India，2010，27（3）：122-124.

[8]AHN B， KIM J， YOO CG， et al. Changes in diagnostic methods for pulmonary tuberculosis between 2005 and 2013[J]. Tuberc Respir Dis （Seoul），2015，78（3）： 227-231.

[9]中華醫學會結核病學分會. 氣管支氣管結核診斷和治療指南（試行）[J]. 中華結核和呼吸雜志，2012，35（8）：581-587.

[10]JACOMELLI M， SILVA PR， RODRIGUES AJ， et al.Bronchoscopy for the diagnosis of pulmonary tuberculosis in patients with negative sputum smear microscopy results[J]. J Bras Pneumol，2012，38（2）：167-173.

[11]WONGTHIM S， UDOMPANICH V，LIMTHONGKUL S，et al. Fiberoptic bronchoscopy in diagnosis of patients with suspected active pulmonary tuberculosis[J]. J Med Assoc Thai，1989，72（3）：154-159.

[12]盧發勇，黃陸穎，劉航. 經支氣管鏡刷檢和灌洗液檢查對肺結核的診斷[J]. 微創醫學，2014，9（1）：88-89.

[13]LE PALUD P， CATTOIR V， MALBRUNY B， et al.Retrospective observational study of diagnostic accuracy of the Xpert? MTB/RIF assay on fiberoptic bronchoscopy sampling for early diagnosis of smear-negative or sputum-scarce patients with suspected tuberculosis[J]. BMC Pulm Med，2014，14：137.

[14]NIKBAKHSH N， BAYANI M， SIADATI S. The Value of Bronchoalveolar Lavage in the diagnosis of sputum smearnegativepulmonarytuberculosis[J]. Iran J Pathol，2015，10（1）：35-40.

[15]BOONSARNGSUK V， SUWANNAPHONG S， LAOHAVICH C. Combination of adenosine deaminase activity and polymerase chain reaction in bronchoalveolar lavage fluid in the diagnosis of smear-negative active pulmonary tuberculosis[J]. Int J Infect Dis，2012，16（9）：e663-e668.

[16]MENON PR， LODHA R， SINGH U， et al. A prospective assessment of the role of bronchoscopy and bronchoalveolar lavage in evaluation of children with pulmonary tuberculosis[J].J Trop Pediatr，2011，57（5）：363-367.

[17]馬剛，張淑香，郭麗萍，等. 支氣管鏡檢查對痰菌陰性擬診肺結核的診斷價值[J]. 寧夏醫科大學學報，2015，37（8）：969-971.

[18]ORTAKOYLU MG， ILIAZ S， BAHADIR A， et al. Diagnostic value of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration in various lung diseases[J]. J Bras Pneumol，2015，41（5）：410-414.