心理咨詢與治療中的會談影響的研究進展

楊家平，劉玎，張小遠

心理咨詢與治療發展至今，已被證實可以為多數來訪者減少痛苦癥狀，解決人際問題，恢復工作表現，改善生活質量［1］。但仍有5%～10%的來訪者會在心理咨詢中表現出惡化傾向［2］。咨詢惡化存在于各種理論流派、來訪者群體和咨詢形態的咨詢中［3］。盡管只是小部分的咨詢失敗，但阻止消極結果是心理咨詢工作相當重要的主題，也是促進來訪者福祉、提升我國社區心理健康服務質量的必然要求。心理咨詢效果的監控和管理是識別咨詢惡化，減少咨詢失敗，提高心理咨詢效果的重要方法之一［4］。連續的單次咨詢效果評估可幫助咨詢師識別惡化個案，進而借用這一反饋改進和調整咨詢過程［5］，避免咨詢惡化。因此需要在心理咨詢過程中對來訪者進行多次評估，特別是在咨詢初期有必要對每個咨詢單元都進行評估［6］。心理咨詢的連續效果監測需選用合適的效果變量以及相應的評估工具。其中咨詢效果變量分為即時效果、會談效果和咨詢效果。即時效果是咨詢師采取某一干預后來訪者的即刻變化；會談效果是一次會談結束后來訪者的變化；咨詢效果是咨詢全部結束后來訪者的變化［7］。即時效果的評估程序繁瑣、費時耗力，而咨詢效果無法連續反映每次會談對來訪者的即時影響，因此會談效果評估是連續監測心理咨詢效果最合適的方法。另外，咨詢過程包含各種各樣的分析單元，從微觀水平的單句言語，到單次咨詢會談，再到宏觀水平的咨詢全程。在這個框架內，會談為微觀分析和宏觀分析提供了一個便利的評價咨詢影響的中間單元。盡管在心理咨詢的微觀研究中已經獲得了相當多的關于咨訪互動細節及其意義的知識，但微觀水平的內容尚不足以讓研究者們了解心理咨詢的變化過程；同時，在宏觀水平上，對不同的咨詢方法的結果比較并未發現有顯著差異，讓人懷疑不同的咨詢之間是否存在重要的操作性差異。因此，對于會談變量的研究能夠為微觀和宏觀水平的分析之間架構“橋梁”，并且能產生更多有意義的結果。同時，與評估整個咨詢或單個片段的咨訪互動相比，評估單次會談的影響是更為便利和可控的。心理咨詢實踐中連續效果監測的需要以及心理咨詢理論研究中的瓶頸，促使國外研究者開始關注會談效果評估這一問題，并以“會談影響”這一概念來探討除會談所達到的效果外，在更廣范圍內咨詢會談對來訪者所產生的影響。會談影響是指一次會談對來訪者造成的直接、主觀的影響。本文介紹了會談影響這一概念及其測量方式，并對其影響因素以及臨床研究進展進行分析和總結，以期為我國心理咨詢理論研究與實踐的發展提供參考。

1 會談影響的定義及相關理論

咨詢會談的1 h應該如何度過？什么樣的咨訪互動/咨詢技術對來訪者是有益、無效或是有害的？這是心理咨詢領域中的基本問題，然而咨詢師通常無法及時回答，因為他們通常只能在一系列成分混雜的會談以后，從總體咨詢效果的評估中了解所有咨詢干預措施的累積效應。系統地檢測心理咨詢會談的影響有助于探明對來訪者而言如何度過1 h的咨詢時間是最有益、最有用處的［8］。會談影響概念及其內涵的確定主要得益于 ORLINSKY［9］、ELLIOTT等［10］、STILES［11］3個研究團隊。ORLINSKY［9］提出心理治療的普遍 模型（generic model of psychotherapy），用以描述心理治療過程中內容、過程及結果間的內在關系。該模型是一個跨理論的概念框架，包含5個治療性過程，分別為治療合約（therapeutic contract）、治療操作（therapeutic operations）、治療關系（therapeutic bond）、自我聯結（self-relatedness）、治療實現（therapeutic realizations）。其中，治療實現指的是來訪者在單次心理治療中達到的目標，與治療實現與治療結果是不同的概念。治療實現促成單次治療中的微觀結果，而微觀結果進一步組成更長期的宏觀結果。治療實現構成來訪者的體驗過程，幫助理解來訪者在心理治療中的改變。治療實現最初主要強調來訪者在單次會談中獲得的積極影響，但他們逐漸發現治療中也可能出現對來訪者的消極影響，因此便將治療實現這一概念改稱為會談影響，與ELLIOTT等［10］、STILES［11］提出的相關概念一致。

綜上所述，會談影響是指一次會談對來訪者造成的直接、主觀的影響。內容包含：來訪者對會談有用性的評價，來訪者在會談中的感受和體驗，來訪者對會談的情感氛圍的覺察，來訪者對咨詢師的評價，來訪者與咨詢師的關系，來訪者對會談任務及其完成度的評價，來訪者在會談后的情緒。會談影響關注的是來訪者對咨詢會談的內在反應。會談影響包含豐富的內容，研究者們的關注點和側重點各有不同，也體現在其編制的評估工具上。

2 會談影響的測評工具

2.1 治療實現量表（Therapeutic Realization Scale，TRS）KOLDEN等［12］以心理治療的普遍模型為理論框架編制了TRS，強調來訪者在會談中的獲益。KOLDEN等［12］認為治療實現包括卸下負擔、獲得領悟、問題澄清、鼓勵、增強信心、應對能力增長6個條目。經修訂后TRS包含13個條目，分成重振士氣、消除負擔、聚焦于過去的理解、聚焦于現在的領悟4個維度。

2.2 會談評估問卷（Session Evaluation Questionnaire，SEQ）

STILES［11］編制了SEQ，主要關注來訪者對會談的總體評價以及會談后的即時情感反應和情緒質量。SEQ是目前使用最為廣泛的會談影響測量工具，擁有多種語言版本。問卷由21對兩極形容詞組成，分為深度性、流暢性、正向性和激動性4個維度。深度性指來訪者在會談中感受到的力量與價值；流暢性指的是來訪者在會談中感受到舒服、愉快和安全的程度；正向性是指來訪者在會談后感覺到的自信、快樂的程度以及高興、不再憤怒、恐懼的感受；激動性指來訪者在會談后激發出的活力、興奮、希望的感受。

2.3 會談影響量表（Session Impact Scale，SIS） SIS 則源于ELLIOTT等［10］對重要咨詢事件的研究。ELLIOTT等［10］讓學生模擬來訪者，接受咨詢后進行“頭腦風暴”，由此得到量表條目。SIS測量會談的具體內容，包括來訪者對目前問題、咨詢師和咨詢本身的體會和思考。量表共16個陳述性條目，分別為對自己的洞察、對他人的洞察、領悟、問題的定義、問題的進展、被理解、被支持、釋放、更加參與到咨詢中、接近咨詢師、多余的想法、多余的責任、被誤解、攻擊-拒絕、困惑的-心煩意亂的、不耐煩的-懷疑的。這些條目分為有益、妨礙2個維度，從而更全面地反映來訪者在會談中受到的影響。

綜上所述，SIS、SEQ是目前較為重要的和常用的會談影響測量工具。SIS測量會談具體內容，SEQ測量會談情緒，兩者聯合使用能全面具體地反映會談影響［13］。會談影響的內容豐富，主要包含2個方面：一是會談的有用性；二是會談所帶來的感受和體驗。另外，研究者們對不同量表所測得內容的命名習慣也不同：使用SEQ時通常稱“會談感受”“會談評估”；使用SIS時稱“會談影響”；使用TRS時稱“治療實現”。

3 會談影響的影響因素

3.1 來訪者特征及其在咨詢中的活動 作為心理咨詢活動的主體之一，來訪者對于會談狀況有著尤為重要的影響。影響因素包括來訪者的人格特征、依戀模式、思維模式和應對方式。3.1.1 來訪者特征 來訪者的人格特征對心理咨詢的應用、過程及結果有關鍵的作用［14］，這種作用自然也體現在會談影響上。內向的來訪者對會談影響的評價及會談后情緒相較于外向者更為消極；而外向、主動的來訪者對會談影響的評價以及會談后情緒都更為積極［15］。

來訪者依戀模式對心理咨詢的影響同樣體現在會談影響中。安全型依戀的來訪者對會談順暢性的評價較高，高依戀回避和高依戀焦慮的來訪者對會談順暢性的評價較差［16］。有研究表明，來訪者對咨詢師的依戀關系也會影響咨詢過程，來訪者對咨詢師的安全型依戀與會談深度、順暢度存在正相關［17］、與來訪者在會談中獲得的自我探索呈正相關［18］。因此，安全型依戀模式有助于來訪者在會談中獲得積極的影響，而依戀回避和焦慮則不利于其獲得良好的會談體驗。這可能是因為安全依戀模式的來訪者能夠更好地與咨詢師建立起相互信任的工作關系［19］，并伴隨著積極情緒的產生，良好的咨訪關系促使咨詢工作順利進行。此外，來訪者的認知錯誤、應對策略也影響其會談體驗。有“非黑即白”的思維模式的來訪者更少體驗到問題解決，并且更容易感到不被咨詢師支持和被咨詢師誤解，消極關注的來訪者會更多地感受到壓力以及被咨詢師評判［20］。相反，投入于問題解決的來訪者比那些通過屈服、逃避或反對來應對壓力事件的來訪者更容易獲得更深刻、更有價值的會談［20］。

3.1.2 來訪者在咨詢中的活動 來訪者在咨詢中的活動與會談影響有一定的相關性。來訪者的投入水平（出席會談、會談內的投入、會談外的思考、會談外的行動和堅持咨詢）與會談效果存在正相關［21］；同時，當來訪者在會談中使用更正向情感的詞匯時，他們對會談深度的評價會更高［22］。來訪者在會談中微笑的頻率與會談正向性、激動性也存在正相關，來訪者的身體姿勢變化與會談激動性存在正相關［23］。因此，來訪者在言語和非言語活動上越投入于會談當中，對會談的評價就越積極，越能從中獲益，這也證明了來訪者的努力對良好咨詢效果的取得有著重要作用。

3.2 咨詢師的咨詢活動與干預技術 有研究旨在探究咨詢師的咨詢活動（言語活動和非言語活動）、干預技術與會談影響的關系，結果發現首次進行心理咨詢，咨詢師的傾聽性反應與會談深度性、激動性存在正相關，因此，認為傾聽性反應有利于咨訪雙方在首次會談中建立良好的咨詢關系，進而促使咨詢順利進行并取得良好效果［24］。而咨詢師的言語活動水平（咨詢師的言語活動所占會談時間的比例）與來訪者對會談深度的評價也存在正相關，咨詢師的言語活動水平越高，來訪者對咨詢會談的評價越積極［25］。此外，有些研究比較不同干預技術對會談的影響。當咨詢師使用促進性的干預時，例如提供指導、驗證情感、澄清、強化、面質和探索等，來訪者對會談深度的評價會更高［26］；咨詢師關注來訪者的情感、關系模式和關系的“此時此地”等干預技術也有助于增進會談的深度［27］。

不同取向、流派的咨詢方法的會談影響存在差異。心理動力學-人際關系技巧與來訪者評價的會談深度存在正相關、與咨詢師評價的會談深度也存在正相關［28］。咨詢師使用心理動力-人際技巧時來訪者對會談深度的評價，高于咨詢師使用認知-行為技巧時來訪者對會談深度的評價。此外，心理動力-人際取向的咨詢會談被咨詢師和第三方評價為更深刻和有力，認知-行為取向的咨詢會談被咨詢師和第三方評價為更順暢和容易的，在認知-行為取向的咨詢會談之后，來訪者的情緒也更為積極［29］。REYNOLDS等［30］也發現在咨詢初期接受過心理動力取向咨詢的來訪者，其會談感受的流暢性比接受過認知行為取向咨詢的來訪者低，并且較少地聚焦于解決問題。因此，來訪者對人際/心理動力取向的咨詢會談的深度評價更高，而對認知/行為取向的咨詢會談的流暢性評價更高，同時來訪者會談后的情緒會更積極。這可能是因為人際/心理動力流派更注重深層的關系和人格的探索，而認知/行為更注重現實問題的解決，這提示不同流派之間的咨詢理論及其干預技術的不同會經由會談影響的差異而表現出來。

3.3 來訪者與咨詢師的匹配程度 咨訪匹配能有效地促進咨訪雙方在咨詢中的協作，最終取得良好的咨詢效果。來訪者與咨詢師在種族、咨詢目標、病因信念等方面的匹配程度與會談影響存在聯系。有研究發現，與白種人咨詢師工作，黑種人女性來訪者對第1次會談感受的評價低于白種人女性來訪者，但無論咨詢師的種族，黑種人男性對首次會談感受的評價均高于白種人男性來訪者［31］；來訪者與咨詢師在咨詢目標上的一致程度會影響來訪者的會談感受［32］；來訪者認同的咨詢師指導（指咨詢師采用指導性干預技術后，來訪者認可并接受）能正向預測來訪者評定的會談效果［33］；咨訪雙方在問題病因信念上的匹配與會談深度呈正相關［34］。因此，咨訪雙方在咨詢問題及目標上的匹配度越好，就越能協調一致地進行工作，從而有利于咨詢的進展和深入。咨訪匹配的會談影響研究仍然有許多有待探究的方面，包括人口社會學因素、心理、人格因素。雖然目前不乏咨訪匹配對心理咨詢總體效果的影響研究的成果，但在更微觀的會談影響層面上研究咨訪匹配，有助于深化理解咨訪匹配如何影響咨訪互動及咨詢效果。

4 會談影響與咨詢過程、結果變量的關系研究

對會談影響的研究可分為3種類型：第1類研究是將會談影響作為因變量，探討各類因素，如來訪者、咨詢師及其行為活動對會談影響的作用；第2類研究將會談影響作為自變量，探討其與諸如總體咨詢結果等宏觀變量的關系；第3類研究則探究會談影響與其他咨詢過程變量之間的關系，例如研究咨詢聯盟與會談影響的關系。但在實際研究中，對研究變量的選擇及設計并非完全遵循上述3種分類。最常見的研究設計是同時探究會談感受與工作同盟的關系及二者對咨詢結果的影響。

在短期心理咨詢當中，MALLINCKRODT［35］讓來訪者在前12次會談結束后均填寫SEQ，在第3或4次會談、咨詢全部結束后均完成工作同盟問卷，在咨詢開始前和結束后均填寫簡明癥狀量表，以前后測評差值作為總體咨詢結果。結果顯示前期（前4次咨詢）的會談評估結果與早期咨詢同盟存在正相關，總體會談評估結果與結束時的咨詢同盟也存在正相關。同時，會談評估和咨詢同盟的總均分對咨詢結果有明顯的正向預測作用。另外也有研究證實了會談深度、會談順暢性、會談正向性與咨詢同盟和咨詢結果存在正相關關系［36-38］。CLARKE等［39］使用SIS對團體咨詢會談進行連續評估，結果也發現，對會談影響評價越積極的來訪者，咨詢結束時其癥狀緩解程度越大。有研究發現，以治療實現所代表的會談影響與心理治療的普遍模型中的其他會談水平內的過程變量、結果變量之間存在正相關關系；治療聯結與治療實現相互聯系、相互促進，治療實現促進了來訪者在會談中的進展以及會談后的即時結果［40］。

來訪者對會談影響的評估與咨訪關系的狀況有關，并能在一定程度上反映咨訪關系的質量。來訪者在咨詢過程中所受到會談影響確實與其總體咨詢結果息息相關，說明對會談影響進行持續的評估和監測能夠有效地幫助咨詢師了解來訪者在咨詢過程中的狀況、進展及預測其總體咨詢效果。會談影響-咨詢結果的關系是研究者們一直關注的問題，既有研究已經證實了二者的相關關系，包括會談影響與其他咨詢過程變量的關系也得到了證實。但會談影響、咨詢過程變量和結果變量三者間的作用機制仍不明確。STILES等［41］提出會談影響對于咨詢過程-結果關系有著明顯的中介作用。MCCLINTOCK等［42］發現會談正向性在咨詢同盟-咨詢結果關系中起中介作用，良好的咨詢同盟使得來訪者在每次會談結束后感到愉悅、自信、明確，進而在咨詢過程中取得更多進展。因此，會談影響的不同維度和內容具體是如何與咨詢過程、結果相互作用還需進一步研究的，以幫助充分會談影響在咨詢過程-結果關系中的“橋梁”作用。

5 建議

盡管對會談影響的研究已經取得了一些重要的成果，為心理咨詢實踐提供了非常有意義的參考，但仍然存在一些不足，可在未來繼續予以關注和探究。

5.1 改進評估工具 會談影響的評估工具仍然有可以改進的空間。良好的評估工具應該立足于一定的理論基礎。心理咨詢的目的在于改善來訪者在認知功能、情感功能或行為功能任一或所有領域的無能或功能不良［43］。會談影響評估工具應能反映每一次會談對來訪者的認知功能、情感功能或行為功能等任一領域或所有領域所造成的影響，包括積極和消極兩方面。而目前用于測量會談影響的主要工具或僅關注會談影響的某一方面或者未涉及會談影響的消極影響，這導致對會談影響的評估尚不完整。未來研究可以在現有量表的基礎上嘗試編制綜合性的、更全面的會談影響評估工具，工具能更好地反映來訪者在情緒、認知、行為3個領域受到的會談積極影響和消極影響。另外，目前的會談影響評估工具側重測量來訪者一方對會談的評估，較少同時采納咨詢師和第三方的評估信息，即使有也只是讓咨詢師和第三方使用來訪者用的評估工具。因此未來研究也可以嘗試編制專供咨詢師或第三方使用的評估工具，并嘗試在研究中同時采納來訪者、咨詢師及第三方視角，對三方面評估的異同點進行比較，進而更深入地對會談影響進行研究。

5.2 加強對會談影響研究的完整性 對于會談影響的研究需在心理咨詢效果作用機制研究的總體框架之下進行。對照影響咨詢總體效果的來訪者和咨詢師因素是否同樣影響單次會談效果、其差異的來源與意義如何等，對會談影響的研究使得心理咨詢效果研究更為豐富和完整。咨詢作為一個連續的、動態的過程，通過對不同咨詢方法的會談影響進行連續評估和比較，很可能會找到各流派咨詢會談的變化規律和特點，并促進對各咨詢方法的效果作用機制的了解，最終促進咨詢實踐。

目前的研究一般是將會談影響單獨作為自變量或者因變量進行研究，對會談影響在連續咨詢過程中如何影響總體效果的探究仍有欠缺。會談內咨訪互動或者事件、會談影響、總體咨詢效果應該是環環相扣的，未來研究應對三者做系統的、整體的探究，以促進對心理咨詢的發生和變化過程有更全面的了解。對發生在個體水平上的咨詢有效因素的探尋以及個體在咨詢中的癥狀改變路線是心理咨詢過程研究關注的問題［44］。而連續的會談影響評估能夠提供來訪者在咨詢過程中的內在狀態及其變化的信息，從而對以癥狀改變為主要關注點的心理咨詢過程研究提供有意義的補充。目前會談影響的相關研究對會談的消極影響關注不足，部分原因是目前的會談影響工具在消極影響的測量上有所欠缺。需注意的是，來訪者對于會談的消極評價并不一定是咨詢惡化，也可能源于心理成長的痛苦或具有動力學意義的阻抗，未來研究不僅需要補充對會談消極影響的評估，更應考察會談消極影響的原因，從而為咨詢師預防咨詢惡化的發生提供有益參考。對會談消極影響在連續咨詢過程中與其他咨詢變量的交互作用機制，也有助于深化心理咨詢過程研究。

5.3 完善評估體系 在國內心理咨詢與治療實踐中，從業人員對咨詢效果評估的重視有所欠缺，大多數咨詢師只在咨詢結束后讓來訪者接受一次效果評估［45］。很多咨詢師沒有采用規范的評估工具，只憑主觀感受判斷咨詢的效果，可能造成的后果是咨詢師單方面感覺良好，而來訪者并沒有真的從咨詢中獲益。在我國社區心理健康服務體系的建設過程中，強化監督考核以及建立評估機制也是亟待解決的議題［46］。因此，引入心理咨詢效果連續監測和會談影響評估的理念，對于促進我國心理咨詢的實踐及研究都是非常必要的。一方面，使用會談影響評估工具能夠增強心理咨詢從業人員對心理咨詢效果的監管，預防來訪者在咨詢中發生惡化情況；另一方面，會談影響是心理咨詢效果研究領域不可或缺的部分。目前會談影響這一概念仍未進入國內研究者的視野，引進這一概念并開展相關研究宜早不宜遲。并且，在未來的研究中，需要不斷加強對會談影響的本土化探索，進一步探究在國內咨詢情境和被試群體下的會談影響的概念、結構及其對咨詢效果的作用以及與西方研究成果的差異。研究發現東方人的權威心理使得國內來訪者希望咨詢師是專家、權威，給予建議和指導，甚至直接幫助其解決問題［47］，這是否會使來訪者在會談中更偏好認知獲益以及更難以如實報告會談的消極影響，都是值得探討的問題。對會談影響的研究將為心理咨詢與治療理論和實踐的本土化“添磚加瓦”。

作者貢獻：楊家平進行文章的構思與設計、研究的實施與可行性分析、數據收集、論文撰寫及英文修訂；劉玎進行論文修訂；劉玎、張小遠負責文章的質量控制及審校；張小遠對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。