權威公布

調動全行業力量推動合理用藥

我國新一輪醫藥衛生體制改革啟動以來，取得了舉世矚目的成績。但醫藥衛生費用增速居高不下、醫保基金可持續運行壓力增大等問題依然存在，促進合理用藥作為這些宏觀問題中的一個微觀環節，其重要性可謂與日俱增。面對新的改革形勢，促進臨床合理用藥有著怎樣的意義？政府部門應如何加強政策監管和引導，提高臨床合理用藥水平？近日，在《健康報》社主辦的“新視角下的合理用藥”專題研討會上，多位與會者分享了自己的思考和經驗。

醫院藥學服務應得到提升和強化—華中科技大學同濟醫學院藥品政策與管理研究中心陳昊

數據顯示，我國公立醫院藥品收入占比已經由2010年的46.3%下降到2016年的38.1%，衛生總費用中的個人支出占比則由40.4%下降到30.0%以下。藥占比的下降是否意味著醫療機構對藥品收入依賴的下降，是否意味著臨床用藥結構已經趨于合理？未必如此。

陳昊舉例說，盡管我國對抗生素的使用已經有了十分嚴格的規定和要求，根據醫療機構的不同等級，可使用的抗生素品種均限定在一定范圍內；但某市市屬醫療機構使用的抗生素，共涉及370多個品規、330多個生產廠家。難道各醫療機構抗生素使用的同質性真的這么低嗎？其中顯然還存在臨床醫生對抗生素不了解、超指征用藥、預防性用藥等不合理因素。

在目前的醫改背景下，作為醫療活動重要組成部分的藥學服務，不但不應被忽視，反而應該得到提升和強化，通過藥學服務的轉型體現藥師的服務價值。陳昊表示，隨著醫改不斷深入推進，合理用藥的內涵也發生了比較大的變化。最初的合理用藥更多考慮用藥的安全性和療效，而較少考慮經濟性問題；但隨著創新藥物的不斷涌現，醫療費用增長和醫保資金壓力逐漸加大，“醫療控費已經成為全球各國共同面臨的問題，藥品費用的適宜、可支付，自然也就成了合理用藥的重要內涵”。

“比如，我國已經通過談判將多種腫瘤靶向藥物納入醫保目錄，這些藥物在臨床使用中是否都嚴格遵循適應證，對患者進行了相關基因檢測？如果在一定程度上產生了藥物濫用，就有可能導致患者快速產生耐藥，而不得不選擇價格更為昂貴的二代靶向藥物。”陳昊表示，在抗生素、抗癌藥物等特殊藥物領域，不合理、過度用藥除了可以造成醫療費用大幅上漲、醫保基金壓力巨大外，更為嚴重的是可能會造成未來無藥可用的困難境地。

促進合理用藥有助于縮短患者病程、加速患者康復，有助于促使醫療機構從外延式擴張轉向內涵式發展，有助于控制醫療費用過快增長、維持醫保基金可持續運行等。“促進合理用藥的重大意義有著多方面的體現，從某種程度上講，促進合理用藥可以看作社會治理的一項重要內容。”陳昊表示，促進合理用藥應該從可以做的事情做起，提高醫務人員和臨床藥師的職業素養和能力，在醫療機構內指定精細化的藥事管理制度，面向公眾開展合理用藥健康教育等，最終實現醫生真正基于臨床需求進行用藥決策，醫保、醫院、醫生、患者的利益取向趨于一致，實現醫保基金可持續運行、醫療衛生事業可持續發展。

調動全行業力量推動合理用藥—上海市衛生計生委藥政處處長吳文輝

2015年發布的《上海市藥政管理工作要點》提出，加強臨床藥師隊伍建設、提升臨床藥學服務能級、開展有關臨床藥事管理的課題研究等合理用藥相關任務。吳文輝表示，這標志著該市將合理用藥等藥事管理工作明確由政府牽頭負責并加以推進，“聯合相關醫學會、藥學會、醫院協會及各大醫療機構等，調動全行業的力量推動合理用藥”。

“2016年-2018年6月，我們已經舉辦了近170場全市范圍的合理用藥專題培訓，共培訓了3800多人次，培訓對象主要是臨床一線醫師和藥師。雖然數字聽起來不大，但是含金量非常高。”吳文輝表示，培訓由上海市各大醫院分別針對不同的主題牽頭組織，“已經形成了良好的氛圍，大家都在你追我趕地推進合理用藥”。

吳文輝介紹，上海市還針對社區醫療衛生機構臨床藥學服務能力較弱的問題，在全市范圍內組織開展藥學結對幫扶，由二三級醫院幫助社區衛生服務中心提高藥學服務能力，加強藥事管理，做好藥品供應保障工作。“這項工作的開展已經進入第3個年頭，目前已經覆蓋全市95%的社區衛生服務中心，今年年內將實現全覆蓋。”吳文輝表示，社區就診患者以慢性病診療為主，對安全用藥、合理用藥的需求很高，上級幫扶醫院與社區衛生服務中心聯合開展用藥咨詢門診，受到了社區居民的廣泛歡迎。

根據相關規定，醫療機構藥學專業技術人員占本機構衛生專業技術人員的比例不應低于8%，但全國很少有醫療機構能夠滿足這一要求，上海市目前的平均水平不足7%。“我們著眼于自身發展的需求，從2010年開始，針對二三級醫院開展西醫臨床藥師為期半年的在職脫產培訓。截至目前，我們已經培訓西醫臨床藥師570多人。從2016年起，我們又開始探索開展針對二三級醫院的中醫臨床藥師和針對社區衛生服務中心的社區臨床藥師脫產在職培訓工作，各方反響良好。”吳文輝表示，國家要求三級醫院至少有5名、二級醫院至少有3名臨床藥師，但上海市在充分調研后認為，這一目標遠遠不能滿足提高合理用藥水平的需求，“我們提出了臨床藥師占藥學專業人員的比例不低于30%的發展目標，這也確實是一個不小的壓力，比如有些大醫院藥學人員有200多人，這就要求臨床藥師數量至少應該達到60人”。

2017年，上海市推出優秀青年臨床藥師培養計劃，每批培訓20人，連續招收3年，每批次培訓時間3年，采取導師制帶教培養，希望通過5年時間培養60名骨干臨床藥師，作為未來臨床藥學學科帶頭人的后備力量。

針對公眾開展健康宣教，是提高全民合理用藥水平不可或缺的手段。上海市針對合理用藥開展的健康講座進社區活動，目前已經覆蓋該市16個區的52個街道（鎮），近萬名居民直接從中受益。

“我們還廣泛利用各種媒體，大力開展合理用藥科普宣傳。”吳文輝介紹，上海市衛生計生委與《新民晚報》合作，開設合理用藥專欄，由“大牌”的臨床醫學或藥學專家撰寫權威科普文章，目前已經刊發200余篇。同時，該市還開通了合理用藥微信公眾號，由12家大醫院牽頭輪值負責科普內容的編寫，每家醫院輪值1個月。

“提高我國的合理用藥水平，是一項需要長期堅持的復雜性、系統性工程。”吳文輝認為，由于疾病譜不斷變化、新型藥物不斷出現、臨床醫務人員不斷更替等因素，決定了促進合理用藥工作需要長期堅持、扎實推進、不斷開拓。

抗菌藥物合理使用要常抓不懈—浙江省衛生計生委醫政醫管處負責人

抗菌藥物臨床應用管理是醫院合理用藥管理的重要組成部分。近年來，浙江省衛生計生委在全省范圍內持續開展抗菌藥物臨床應用專項整治和督查，不斷提高要求；全省抗菌藥物使用強度、使用率持續下降并在全國處于領先水平。

該負責人介紹，該省每年以醫療機構抗菌藥物臨床應用常態化管理機制建設、抗菌藥物專項處方點評、感染診治策略及耐藥控制等專題講座為主要形式，對全省二級及以上醫院分管院長或抗菌藥物臨床應用主管職能部門負責人、感染科主任、藥劑科主任進行專題培訓，并以此為師資力量，開展醫院內部醫務人員全員培訓，提高合理用藥能力。

2010年、2016年，浙江省以抗菌藥物合理應用、注射劑使用為重點，兩次在全省29家三級甲等醫院開展處方點評，將點評結果在一定范圍內通報，并與獎懲機制掛鉤。“今年上半年，為進一步加強醫療機構高值耗材使用管理和合理用藥管理，規范臨床診療行為，又針對重點病種進行了臨床專家和藥師相結合的專項點評。”該負責人說，在分析總結點評結果的基礎上，該省在全省范圍內下發《關于進一步加強醫療機構高值耗材使用和合理用藥管理的通知》。

“我們還充分利用信息化手段開展臨床用藥特別是抗菌藥物臨床應用監管。開發了全醫囑審核系統、抗菌藥物臨床應用決策支持系統，對抗菌藥物臨床應用開展全過程信息化專業管理和感染診治的信息化專業決策支持。”該負責人介紹，上述信息系統已在省內醫院廣泛應用，極大提升了抗菌藥物臨床應用的管理質量和效率。

該負責人表示，該省將進一步加強抗菌藥物使用管理，特別是基層醫療機構的抗菌藥物使用監管。在鄉鎮衛生院等級評審中，將醫療安全作為評審的一票否決指標；對鄉鎮衛生院抗生素使用比例的考核指標設為不超過30%，每上升一個百分點扣0.5分；建立基層醫療衛生機構抗菌藥物臨床應用情況定期報告和排名制度。要求各市組織轄區內基層醫療衛生機構抗菌藥物臨床應用專項督查，重點針對抗菌藥物管理工作制度、抗菌藥物品規目錄、分級目錄、合理使用、采購管理等，對不符合條件的醫療機構全面暫停抗菌藥物靜脈輸注。

“促進合理用藥，必須重視對醫生的培訓和對公眾的科普。”該負責人表示，浙江省將重點針對抗菌藥物使用科學化管理和持續改進、抗菌藥物臨床合理使用等內容，組織開展基層合理用藥骨干師資培訓，切實提高基層醫務人員對抗菌藥物臨床合理應用的認識，引導其自覺遵循規范診療行為。同時，組織醫療機構開展科普知識宣教，利用醫院微信公眾號、網站等新媒體途徑，加強抗菌藥物合理使用宣傳，努力營造抗菌藥物合理使用氛圍，提高群眾對抗菌藥物的認識、樹立正確的用藥觀念。

消息來源：《健康報》