兒科：一場流感沖擊下的脆弱診室

王海燕+王旭華

去年底今年初，來勢洶洶的流感讓中國兒科醫療資源的極度匱乏再次暴露，超負荷的工作量，不成正比的收入，如履薄冰的醫療環境，還在讓醫護人員加速流失。

刷新紀錄的接診量

醫院的兒科門急診室是個氣氛獨特的地方，人人臉上都是一副強撐著的疲憊衰弱的表情。這里暖氣充足，二氧化碳濃度遠高于其他場合，加上空氣中藥品試劑的味道，讓人一進門就昏昏欲睡。但任何人都很難真的在這里閉上眼睛小憩一會兒：為了方便醫生看診，這里的照明標準通常會比普通臥室高出3倍到5倍，即使白天也開著燈，刺眼的明亮24小時毫無變化，況且，還有孩子們此起彼伏的尖叫哭鬧。

1月21日，北京中日醫院兒科就診的患者。來勢洶洶的流感讓中國兒科醫療資源的極度匱乏再次暴露

1月18日午夜12點47分，王瑩瑩囑咐兩位年輕的家長帶著孩子去驗血后，過道里終于變得空蕩蕩，她挺了挺腰，卻沒有伸懶腰，而是迅疾就塌回椅子，和家長交流時，她說話平穩短促，聽起來溫柔而有信心，但他們一離開，她的聲音立刻變得細小游離。看起來，她已經疲憊到極點。

王瑩瑩是北京中日友好醫院（以下簡稱“中日 醫院”）的兒科門診大夫，這天晚上她值夜班，從頭天下午4點半開始，她已經接待了近150位兒童病人和他們的家長，中間起身去了兩次洗手間，每次來回，都扶著自己的腰。根據她的經驗，后半夜每隔一會兒，還會不斷有家長前來。如她所料，在7點半以前，又有20多個孩子前來掛號，到8點交班時，她在15個多小時里，共看了超過170位病人。

這對王瑩瑩來說不算什么，她的最高紀錄出現在一個月前的12月17日至18日夜間，那天晚上她打破了自己行醫5年以來的紀錄，一共看了270位病人。她記得自己那天看了205個病人后，才在夜里3點半第一次起身。在平均3分鐘到5分鐘接診一個病人的節奏里，王瑩瑩覺得自己“真的成了機械”。

實際上，她的接診的確已經流程化了：詢問家長，檢查扁桃體，聽心肺，開驗血單，篩查是否流感，然后開藥，如果是腸胃問題就囑咐家長去驗便。一氣呵成。

夜班的晚上9點半以前，篩查流感的工作由實習生完成。原則上，16歲以下的孩子都是到兒科就診，但大多數時候，在家長簇擁下來到診室的，都是幼兒園以下的孩子，一看到醫生手中的棉簽，就開始聲嘶力竭地哭，手腳亂舞。年輕的實習生手足無措，常常需要超過三位家長同時幫忙，死死按住孩子，才能取得一丁點寶貴的鼻涕。相比之下，王瑩瑩有經驗得多，她笑盈盈地說：“寶寶，阿姨借你一點鼻涕用。”在孩子發懵的一瞬間，已經把細而柔軟的特制棉簽伸進孩子的鼻孔。

原則上，并不是所有的孩子都需要查血，但大多數孩子都開了驗血單，因為王瑩瑩太忙了，只能把一部分工作交給機器。原則上，也只有當上一位患者離開后，王瑩瑩才會叫來下一位患者，但是她面前幾乎永遠有兩撥家長。上一個孩子的家長總是不放心，試圖在問診臺多待上5秒鐘，得到一點更加詳細和樂觀的消息；而下一個孩子的家長則總是早早就已經沖了過來。

不過王瑩瑩還算運氣好的，在兒科，門急診一體，普通門診大夫也需要搶救重病患者。元旦之前，她的一位同事，夜班時遇到過一位患流感的孩子，到達醫院后，很快就停止了呼吸和心跳，需要立即推腎上腺素，按壓做心肺復蘇，加上臨時從家里趕來支援的值班二三線大夫，幾個人搶救了將近4個小時，累得幾乎癱倒，還是沒能搶救回來。但兒科醫生是沒有力氣和時間悲傷的，過道里滿滿當當是抱著患病孩子的家長，王瑩瑩的同事還得接著坐回問診臺。那天晚上，她那位同事一共看了244位病人。

王瑩瑩和她的同事幾乎是過去兩個月里，所有中國兒科醫生的寫照。從2017年11月起，流感開始波及全國大部分地區。根據世衛組織預測，我國目前使用的三價流感疫苗，主要是預防甲型H1N1、H3N2和乙型Victoria三種病毒，但今年，除了這三種共同流行的病毒，還有占據流行優勢的乙型Yamagata病毒，不在疫苗預測之列，一些人即使接種疫苗依然感染，導致這一次流感流行的水平成為近幾年最嚴重的一次，并在12月達到感染高峰。來勢洶洶的流感讓中國兒科醫療資源的極度匱乏再次暴露。作為一家普通三甲醫院，北京中日醫院兒科在12月份的接診量達到18000人的最高峰，平均每天接診近600例。

但這家醫院總共只有5名普通兒科門診醫生，這意味著每位醫生平均5天要上一次夜班。而除了夜班，白班接診大夫的掛號量也從平時的60～70人翻倍到130人左右。所有醫生每天的工作時間都超過10小時。

實際上，對意外爆發的流感，所有的兒科醫護人員都有心理準備。魏鳳茹在中日醫院做了30多年的兒科護士，已經習慣了一年到頭潮汐般漲落的接診量。春冬季節的干燥天氣和空氣污染重，使得小孩子極易患上呼吸道疾病，治療周期往往很長，因此每年1月、11月、12月都是兒科門急診高峰期。魏鳳茹說，中日醫院兒科夏季接診量在每月11000人至12000人之間，但從10月就會開始增加，比如2017年10月份接診量是14000人，11月份15000人，12月份增加到18000人最高峰。

在這樣的工作強度下，魏鳳茹組里的11名門急診護士，通常一個月需要上10.5～12個夜班。而在2017年里，科室里的一名優秀護士，一年上了133個夜班。魏鳳茹說起來就心疼：“你算算，真的付出太多了。”

唯一的盼頭是過年，魏鳳茹說，只有到過年的那一個月，門診量會略微減少。

緊缺的醫護人員

工作到第31個年頭，魏鳳茹是看著兒科門診量一天天變得大起來的。她記得自己剛剛工作時，中日醫院兒科晚上門急診量只有現在的十分之一，一天晚上10～20名患者。整個門診區共5名護士就可以應付了。隨后，隨著門診量增大，門診護士從5人增加到7人、8人、10人，直到2007年，增加到12人，再也沒有人手增加了。

魏鳳茹一直在申請增加人手，但是申請不下來。衛生行政部門曾在1978年規定過，各級醫院普通病房病床數與護士配比應達到1∶0.4，但中日醫院兒科病房的護士遠遠不夠。更何況，門診護士配比至今沒有明確規定。魏鳳茹倒是給護理部算過自己需要的人手，如果按照每分診100病人應該配1名護士，急診每張搶救床配2.5個護士，兒科的門急診一體，即使按照春節期間每天200人的最少接診量，魏鳳茹的護士組也應該有15人。

但現實是，10年里，魏鳳茹一個人手也沒有增加，最困難的時候，組里還有兩名護士休產假。她也打聽過北醫三院和協和醫院兒科門診護士，發現大家都缺人，緊缺。無法增加人手的原因，魏鳳茹說是第一愿意做護士的孩子少，招人本就困難，第二是醫院對科室的人力成本也有管控。

從成本的角度，兒科顯然不是醫院的創收部門。魏鳳茹自己也覺得看病貴，她前一段時間自費做過一個小手術，花了4000多元，但她知道，貴的是器械材料和藥品費，而非醫護人員的人工費。但兒科往往很少檢查，而開藥，無論品種還是劑量都遠遠低于成人。在王瑩瑩的門診當中，起碼有一半患者，因為病情輕微，她沒有開出任何藥品。

另外，根據一醫藥機構發布的《2016年兒童用藥安全調查報告白皮書》，目前我國兒童患病數量占患病人數的19.3%，但現有的3500多種常規藥品中專供兒童使用的只有60多種，僅占總數的1.7%。95%以上的藥品沒有兒童用藥安全包裝，不配備專用量器。很多時候，兒科醫生都是“用藥靠掰，劑量靠猜”，加大了藥品對兒童的副作用，這也使得兒科醫生開藥更加謹慎。

在中日醫院工作了27年的副主任醫師王志新感受非常明顯。“兒科醫生到哪都是第三世界，人家都叫你小兒科醫生。為什么？一個病人開藥能開個幾十塊錢夠了，還有的孩子花20塊錢除了掛號，剩下什么都不用花錢。”

正是因為部門收益低下，這些年里，頻頻有公立醫院關閉兒科科室。而在依然保留兒科科室的醫院里，招收新的醫護人員難，留住已有的醫護人員更難。

王志新是在1991年畢業后進入中日醫院的，上崗后她發現在她之前，整個科室已經超過5年沒有新的醫生進入且留下了，而在她之后，又有超過5年的時間，沒有留下一名醫生。這些離開的醫生，有出國深造后不再回來的，有轉入私立醫院的，甚至，還有人寧愿去做藥代也不愿當兒科醫生的，她形容自己是唯一“獨孤求敗的”。

如今選擇成為公立醫院的年輕兒科醫生，更多是希望借助平臺，積累經驗，轉而跳槽去私立醫院。和公立醫院的王志新相比，私立醫院的兒科專家門診費動輒上千，而王志新的最高特許門診號掛號費也只有300元，平時的普通專家門診則不到百元。

王瑩瑩來到科室只有5年，也見過好多進進出出的同事。“其實每年都有新招聘進來的醫生，但每年也都有離開的醫生。”她很懷疑自己能夠做到什么時候。“家庭還是要的吧？”上班以來，除了婚假和產假，她幾乎沒有休過3天以上的長假，下班回到家里，沒有精力做任何事情。她不想自己到了40歲，還是過著這樣的生活。事實上，因為缺少普通門診醫生，王志新這樣的專家依然和普通門診醫生一樣，承受著巨大的工作量。

因此，對于那些離開的人，王志新很理解。“每個人走之前都說不想走，但太累了受不了了，掙錢太少，買房子有壓力，最終離開肯定都有自己內心深處的理由。”用她的話說，能在兒科留下來，需要對金錢對名利全都無欲無求。但她很害怕這樣的道德捆綁，在她看來，只有當一個職業的收入與付出比足夠體面時，才會有人主動選擇。

比兒科醫生收入更低的則是兒科護士。魏鳳茹說，兒科護士的收入都與工作量直接掛鉤。但技術又并不值錢，比如扎一次頭皮針，6歲以下9元，6歲以上是7元，不到兩位數。而要成為一名兒科門診護士，光工作經驗就需要5年以上，技術要求也很高，比如在兒童身上最常見的插頭皮針，除了一名扎針護士，還需要4個人幫忙扶住孩子的頭、胳膊和腿。有的時候，護士還需要在家長逗弄孩子，轉移孩子注意力的一瞬間，又快又準地把針插上。

除了扎針，采血也很困難，比如新生兒一般都采集股靜脈，就是大腿根處的靜脈，但因為孩子小，肉多，根本看不到血管，全靠護士用手摸著搏動找血管。經常有家長因為路遠，需要連續扎針或輸液時，會詢問能否開了藥品去社區醫院治療，護士問詢后發現只能拒絕，因為社區醫院的非兒科專科護士根本應付不了這些復雜的局面。

在高要求、低收入的極端環境中，魏鳳茹發現，如今大城市的孩子都不愿意當兒科護士了，“尤其北京的孩子，根本就是鳳毛麟角”。

兒科不是成人版的縮減

正是面對兒科醫護人員奇缺的現狀，國家衛計委在2016年發布的《關于加強兒童醫療衛生服務改革與發展的意見》中，建議“組織開展二級以上綜合醫院內科高年資醫師的兒科專業培訓工作，使其具備兒科季節性疾病、常見病、多發病的臨床診療能力，在兒童就診高峰期充實兒科醫療力量”，就是廣受議論的“成人內科轉兒科”。

實際上，早在2015年7月，國家衛計委就曾下發通知，規定“在醫師資格考試中，對兒科和院前急救崗位從業人員，開展加試相關專業內容的加分考試”。也即變相的“降分錄取”。

對“降分錄取”這一政策，魏鳳茹和王志新同時給出了“是對兒科全體醫護人員的一種侮辱”這個評價，除了情緒上的氣憤，這個評價更多來自知識和臨床經驗。王志新說，兒科絕不是成人版的縮減，因為兒童的發育時期和成人不一樣，病理狀態和生理狀態也完全不同，很多時候對醫生的專業判斷實際要求極高。

比如冬天時，很多孩子得肺炎，其實是因為天氣寒冷，空氣不好，開始咳喘，而孩子的小氣管和支氣管都還很短，肺泡發育不良，細菌和病毒很容易就進入肺部，造成小兒支氣管肺炎，和成人的肺炎發病有所不同。

如果以家長最容易注意到且最敏感的發燒為例，王志新來說，其嚴重程度也是完全不一樣的。在孩子無法精確描述感受的情況下，有的發燒僅僅只是輕微感冒，有的卻可能是兒童身上高發的腦炎。還有一些時候，因為兒童抵抗力差，感冒也能立刻發展成爆發性心肌炎。

因此，對醫生來說，發燒往往也是他們與家長分歧最大的地方。比如有的時候，孩子喘得很厲害，已經造成了心臟和肺功能損傷，但因為還沒發燒，家長卻沒當回事，以為在家里吃點平喘藥就行了。但有的時候，即使孩子發燒了，對醫生來說，也不用開藥，解開衣服或喝水退燒，控制溫度就可以了，家長卻十萬火急，一定要給孩子立刻退燒。

正因為如此，王志新甚至無法準確向家長建議，“如果我說孩子狀態好的情況下，可以在家里觀察，不用就診，那什么叫狀態好呢？”事實上，對王志新來說，很多時候，即使每天都守著孩子的家長，往往也發現不了孩子的異常，比如有的孩子精神狀態不好，蔫蔫地睡覺，家長可能覺得，“挺好的，消停了”，但實際上，對醫生來說，這已經是一種病態的表現了。

王志新擅長的是呼吸道和消化道疾病治療，和成人醫生不同的是，在問診的過程中，她經常需要循循善誘，才能得到自己有用的信息。比如有些患上過敏性鼻炎的孩子，經常揉鼻子揉眼睛，還有的孩子經常性肚子疼，但疼一下就過去了，還有的孩子睡不好，特別懶怠，或者沒力氣，亂發脾氣，對王志新來說，這些都是病態的表現，不仔細詢問，家長根本不會主動透露。

就在采訪的當天，科室里還討論過一個病例，是一個渾身起疙瘩的小孩前來就診。一般情況下，這種病例都是開抗過敏藥，就讓小孩離開了。但當天接診的，正是醫院里一位經驗豐富的大夫，大夫發現小孩精神不太好，量了一下血壓，結果孩子的血壓真的非常低，并且很快就進入休克狀態。隨后經過搶救，孩子住了三天院就順利恢復了。但王瑩瑩說，如果當天大夫的經驗不夠豐富，真的放走那個孩子的話，可能孩子還沒到家就不行了。“小孩的病，很多都很隱蔽，發展又快，可能前一秒精神還不錯，馬上就不好了，小孩又不能表達，真的非常耽誤病情。”

王志新有時候覺得不能理解，“成人醫生縮小量就能到兒科醫生來，這是不科學的。孩子可是祖國的未來，不給他們打好（身體）基礎？”

醫生和患者的未來？

王志新是因為喜歡小孩，才主動選擇兒科的，那時候她想著“小孩多好，可以天天跟著他們唱歌”。來了之后才發現，哪里有什么歌聲，都是孩子的哭喊和家長的七嘴八舌。一天看到100多個病人時，她的腦子總是繃得像要斷了的弦，嗡嗡響。

這么多年，她總是做同一個夢，夢到重病的孩子躺在床上，伸手喊她，等她去救，她遠遠看著，就是邁不開腿，動不了，心里急得什么似的，然后就一身冷汗地驚醒了。一個總是沒有結局的夢。

魏鳳茹也說，干這一行，真心喜歡孩子是頭一條，“孩子們可明白了，你真心哄還是假意哄，他們看得出來”。她記得自己剛到兒科的時候，還沒到門診，是在病房里照顧孩子，那時候病房里不允許家長陪護，都是護士照管，喂奶，換尿布，抱著哄，飯來了的時候，護士們都飛跑，去給自己照顧的孩子搶飯，她覺得那時候也挺有意思的。

很難說醫患關系什么時候漸漸變得有些縫隙了。魏鳳茹說她記得以前，兒科里經常有溺水的孩子來搶救，來看小病的少，但是現在不一樣了，孩子都精貴，有個風吹草動就會往醫院送。從專業的角度來說，這是好現象，很多病癥都需要醫生的專業判斷，兒科醫生最怕家長百度一下，就給孩子喂藥。

但醫生太少了，患者太多是根本矛盾。王瑩瑩說，她最開始坐門診的時候，還經常哄哄孩子，現在幾乎很少了，孩子不配合，就是讓家長直接按著，趕緊看了，繼續看后面的。漫長的等待會同時消磨醫生和家長的耐心。在最繁忙的那段時間，每隔兩三天，必定會遇到鬧事的家長，沒給加號鬧，排隊時間太久了鬧，療效不滿意鬧。保安們都知道，兒科是醫患關系最緊張的科室，總在大夫們周圍轉來轉去。

就在前幾天，王瑩瑩還遇到一位家長，白天已經帶孩子來看過了，但晚上回家還沒退燒，家長獨自到醫院，想插隊問問王瑩瑩，該不該給孩子輸液。王瑩瑩說，必須得看到孩子，才能說該不該輸。家長堅持，就要一個建議。王瑩瑩給不了，家長突然就在診室里吵起來。王瑩瑩覺得特別累，一句話都沒說，起身就走了，等到保安把這名家長架出去了，才恢復看診。

所有的家長想法都不一樣，甚至通常是兩個極端，比如有的孩子病情已經非常嚴重了，但家長堅持不輸液，還有的家長一過來就要求吃消炎藥。還有的家長，已經帶孩子看過，并得到了明確的醫囑，但只要孩子沒退燒，就會帶著孩子繼續跑很多醫院，不停問診。

王瑩瑩后來終于理解了這種心態，她發現家長們只是過來找個安慰的，比如當醫生告訴家長，需要三天才能退燒時，家長根本不能容忍自己看著孩子生了三天病，卻什么都不做，只有做點什么才能緩解他們的焦慮。王瑩瑩說，很多時候，當非要開藥時，在不涉及原則的情況下，她會按照家長的要求，開點不痛不癢的藥，“其實是開給家長的藥”。

更多的家長是客氣的，但王瑩瑩說，一百個家長里有一個不講理，就會抹殺掉從其他家長那里得來的信心。

而對王志新來說，這點信心幾乎是支撐著她在科室里“萬古長青”唯一的理由。雖然王志新說“不會打架的醫生就不是兒科醫生”，但她更喜歡講病人理解她的故事。有些家長關心她的白頭發，有些家長關心她的糖尿病，有些家長囑咐她多喝水，好好吃飯，還有家長帶著治愈長大的孩子，年年來看她。現在已經有病人叫她王奶奶了，幾年前她還不接受，結果家長告訴她，自己小時候就在她手里看過病，現在有了孩子，再帶過來看，當然應該叫奶奶，王志新只好接受了。也有家長帶著十七八歲剛考上大學的孩子過來鞠躬感謝，只有那種時候，王志新覺得自己是在給孩子保駕護航，放棄不了。