腹腔鏡直腸癌根治術中保留左結腸動脈的臨床意義探討

池良杰+林達佳+鄭羽+王襄瑜+許超+曾長青+薛芳沁+黃良祥

[摘要] 目的 探討腹腔鏡直腸癌根治術中保留左結腸動脈的臨床意義。 方法 回顧性分析2016年6月～2017年4月于我院胃腸外科行腹腔鏡下直腸癌根治術病例137例，根據是否行保留左結腸動脈分為不保留LCA組和保留LCA組，比較兩組淋巴結清掃數目、腸系膜下動脈根部淋巴結清掃數目、吻合口相關并發癥發生率及住院時間的差異。結果 75例患者不保留左結腸動脈，62例患者保留左結腸動脈。兩組患者均順利完成手術，術中無明顯并發癥。不保留LCA組患者術中未見結腸殘端缺血而追加切除腸管，保留LCA組患者術中未見因吻合口張力過高而追加行脾曲游離和高位結扎。術中手術時間、淋巴結清掃總數、IMA根部淋巴結清掃數目、吻合口瘺發生率、吻合口出血發生率及術后住院時間均無明顯統計學差異（P>0.05）。 結論 腸系膜下動脈低位結扎與在手術安全性方面與高位結扎是相當的，并可同樣徹底地清掃腸系膜下動脈根部淋巴結。

[關鍵詞] 腹腔鏡；直腸癌；根治性手術；左結腸動脈

[中圖分類號] R656.7 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）35-0039-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical significance of preserving the left colonic artery during laparoscopic radical resection of rectal cancer. Methods A total of 137 cases of laparoscopic radical resection of rectal cancer in gastroenterology department in our hospital from June 2016 to April 2017 were retrospectively analyzed. According to whether the left colonic artery was retained， the patients were assigned to the LCA non-retaining group and LCA retaining group. The number of lymph node dissection， the number of lymph node dissection in the root part of inferior mesenteric artery， the incidence of anastomotic complications and length of hospital stay were compared between the two groups. Results 75 patients did not retain the left colonic artery， and 62 patients retained the left colonic artery. Two groups of patients were successfully completed surgery， with no significant intraoperative complications. In LCA non-retaining group， additional resection of the intestine due to colon stump ischemia was not seen in the surgery. In LCA retaining group， additional splenic flexure and high ligation due to high anastomotic tension was not seen in the surgery. No statistically significant difference was found in operation time， total number of lymph node dissection， number of lymph node dissection in the root part of IMA， incidence rate of anastomotic fistula， incidence rate of anastomotic bleeding and postoperative length of hospital stay（P>0.05）. Conclusion Low ligation of the inferior mesenteric artery is equivalent to high ligation in terms of operation safety and can equally clear the root lymph nodes of the inferior mesenteric artery completely.

[Key words] Laparoscopy； Rectal cancer； Radical operation； Left colonic artery

1908年，Miles教授首次提出低位結扎，即保留左結腸動脈（LCA）的直腸癌根治術；同年，Moynihan教授提出高位結扎的概念，即在腸系膜下動脈根部遠端1 cm結扎切斷腸系膜下動脈。近年來，隨著TME概念的提出、腹腔鏡的應用發展，直腸癌的外科治療發生了巨大的變化，但是，關于直腸癌根治手術中是否保留左結腸動脈的爭論仍然尚無定論[1]。保留左結腸動脈可以改善近端腸管的血運，但是可能會增加吻合口的張力及影響腸系膜下動脈根部淋巴結清掃的徹底性；而高位結扎可以保證腸系膜下動脈根部淋巴結徹底清掃，但是可能會影響吻合口的血運導致吻合口瘺發生率增加以及增加盆腔自主神經損傷的概率。為此，我們回顧性分析了2016年6月～2017年4月在我院胃腸外科行腹腔鏡下直腸癌根治術的137例病例資料，以進一步探討腹腔鏡下直腸癌根治術中是否保留左結腸動脈的臨床意義。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者入選標準[2]：①術前經電子腸鏡及病理明確為直腸腺癌；②行腹腔鏡下直腸癌根治術；③臨床資料完整；④術前ECOG評分0～2分。排除標準[2]：①術前明確遠處轉移病例；②直腸癌復發病例；③因出血或穿孔行急診手術病例；④行直腸癌腹會陰聯合切除術病例。選擇2016年6月～2017年4月于我院胃腸外科行腹腔鏡下直腸癌根治術病例并符合上述納入標準和排除標準共137例，其中不保留左結腸動脈75例，保留左結腸動脈62例，術前患者均簽署了知情同意書。不保留LCA組與保留LCA組患者的臨床基線資料比較見表1。

1.2 手術方法

術中取截石位，采用傳統5孔法行腹腔鏡下直腸癌根治術。所有患者均由同一外科醫生主刀完成（獨立完成腹腔鏡下直腸癌根治術>100例）。高位結扎定義為距腸系膜下動脈根部遠端1 cm切斷腸系膜下動脈，低位結扎定義為左結腸動脈遠端切斷腸系膜下動脈。所有病例均按照TME原則進行手術。近端腸管的切除同時遵循以下原則：①近端腸管的長度≥10 cm；②若經下腹部正中切口取標本，則于恥骨聯合下方2橫指處切斷腸管；若經預計造瘺口的切口取標本，則于恥骨聯合處切斷腸管。吻合方法采用經肛門吻合器端端吻合。低位直腸癌常規行回腸預防性造瘺術。

1.3 觀察指標

收集患者的一般資料、是否行預防性造瘺、TNM病理分期、手術時間、淋巴結清掃總數、腸系膜下動脈根部淋巴結清掃個數、術后吻合口相關并發癥以及術后住院天數等資料。TNM病理分期參照AJCC癌癥分期第7版[3]。按照ISGRC的標準，吻合口瘺定義為由于吻合口腸壁完整性的缺失導致腸腔腔內外相通，也包括吻合口周圍的盆腔膿腫[4]。吻合口出血定義為術后6 h內出現出血并且需要輸血或者手術干預[5]。

1.4 統計學方法

所有統計學分析采用SPSS20.0軟件進行處理。符合正態分布的計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗或非參數檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中情況比較

兩組患者均順利完成手術，術中無明顯并發癥。不保留LCA組患者術中未見結腸殘端缺血而追加切除腸管，保留LCA組患者術中未見因吻合口張力過高而追加行脾曲游離和高位結扎。術中手術時間、淋巴結清掃總數和IMA根部淋巴結清掃數目無明顯統計學差異（P>0.05）。見表2。

2.2 兩組術后情況比較

不保留LCA組和保留LCA組術后吻合口相關并發癥發生率及術后住院時間均無明顯統計學差異（P>0.05）。見表3。

3 討論

直腸癌根治術中是否保留左結腸動脈問題爭論已久，到目前為止還沒有明確的共識。從腫瘤學角度來看，低位結扎能否徹底地清掃腸系膜下動脈根部淋巴結？張魯陽等[2]報道高位結扎組與低位結扎組的253組淋巴結清掃數目分別為（4.3±1.7）枚和（4.2±1.7）枚，無明顯統計學差異（P=0.665）。Guo Y等[6]報道高位結扎組的253組淋巴結數目為（2.96±0.39）枚，低位結扎組的253組淋巴結數目為（2.96±0.47）枚，無明顯統計學差異（P=0.99）。而本研究報道顯示不保留左結腸動脈組和保留左結腸動脈組的253組淋巴結數目分別為（4.05±1.39）枚和（4.10±1.30）枚，亦無明顯統計學差異（P=0.376）。由此可見，不論有無保留左結腸動脈，均能做到徹底地清掃腸系膜下動脈根部淋巴結。保留左結腸動脈是否會影響患者的遠期生存？國內外的大量回顧性研究顯示高位結扎組和低位結扎組的5年生存率均無明顯的統計學差異[7-10]，而本研究的隨訪時間僅為4～14個月，需要進一步隨訪來比較兩組的生存情況。

吻合口瘺是直腸癌術后最嚴重的并發癥之一，吻合口血運和張力是影響吻合口瘺發生的2個重要因素。理論上講，保留左結腸動脈可以改善結腸的血供，Guo Y教授等[6]在術中用儀器檢測邊緣動脈的壓力，發現不保留左結腸動脈組的邊緣動脈壓為（41.30±1.92）mmHg，明顯低于保留左結腸動脈組的（49.55±1.96）mmHg（P<0.005），因此，保留左結腸動脈確實可以改善結腸的血液灌注。但本研究中不保留左結腸血管組的近端結腸襻并未出現明顯的缺血性改變，說明大部分患者依靠邊緣動脈可以保證近端結腸襻的血運。從吻合口張力方面考慮，大部分學者認為根部結扎腸系膜下動脈可以獲得更加游離的結腸腸段。Bonnet S等[11]通過尸體解剖測量近端結腸腸段至恥骨聯合的距離，指出高位結扎腸系膜下動脈后可以獲得比低位結扎長約10 cm的結腸腸段。而Buunen M等[12]從尸體解剖上研究指出低位結扎腸系膜下動脈后，80%的患者可以獲得無張力吻合。本研究中62例患者行保留左結腸動脈均未出現吻合口張力過高而需要補行高位結扎。綜上所述，保留左結腸動脈可以在無張力吻合的情況下保證結腸的血運。但是，國內外大量的研究[2，7，9]顯示高位結扎組和低位結扎組的吻合口瘺發生率無明顯差異，本研究中兩組患者的吻合口瘺發生率分別為4.0%和3.2%，無明顯統計學差異（P=0.810）。可見，是否保留左結腸動脈在安全性方面是相當的。

有些學者認為高位結扎腸系膜下動脈可能會增加盆腔自主神經損傷的概率，導致泌尿生殖功能障礙[13]。Liang JT等[14]報道在腹腔鏡下直腸癌D3根治術中高位結扎腸系膜下動脈可致14.9%患者出現排尿功能障礙，14.3%患者出現勃起功能障礙和91.7%患者出現射精功能障礙。而Kim NK等[15]認為在行直腸癌TME手術中，只要找好間隙可最大限度地降低盆腔自主神經的概率，而與腸系膜下動脈結扎水平無明顯關系。另外，王慶廣等[16]在研究保留左結腸動脈對術后排便功能的影響中發現在術后3個月高位結扎組的排便次數要多于低位結扎組（P=0.035），而在術后1年高位結扎組與低位結扎組的排便次數無明顯統計學差異。endprint

基于高位結扎和低位結扎在腫瘤學療效及安全性方面是相當的，因此，對于直腸癌根治術中是否保留左結腸動脈，本中心的經驗：（1）術前行腹部CT血管重建，判斷患者是否存在Riolan動脈弓以及左結腸動脈的分型，若存在Riolan動脈弓，則可不保留左結腸動脈；若左結腸動脈屬低位組外側型，保留左結腸動脈將明顯增加吻合張力，建議高位結扎；（2）若患者存在高血壓病、冠心病及糖尿病等合并癥，動脈硬化的概率增加，建議保留左結腸動脈；（3）參考鄭民華等[17]提出的頭側-中間入路，可使保留左結腸動脈更加便利，降低手術難度。當然，從循證醫學角度出發，需要一項多中心大樣本隨機對照實驗來解決這個問題。2015年意大利已有學者開展多中心隨機對照實驗：HIGHLOW研究，希望此研究結果能給我們提供更多詳細的證據。

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（收稿日期：2017-10-12）endprint