吞咽與認知功能聯合訓練治療腦梗死后吞咽并認知功能障礙患者的療效觀察

甘泉+朱偉珍+盧麗麗+陳光

[摘要] 目的 探討吞咽與認知功能聯合訓練治療腦梗死后吞咽并認知功能障礙患者的療效。 方法 選取內科就診的腦梗死后吞咽障礙并認知功能障礙患者86例，隨機分為干預組和對照組，各43例。兩組均酌情予以控制顱內壓、降血壓、控制血糖和降血脂、拮抗血小板聚集、營養腦組織等基礎治療。對照組予以單純的吞咽功能訓練，干預組患者在對照組基礎上加用認知功能訓練，兩組患者均干預12周。觀察并比較兩組患者干預前與干預12周后吞咽和認知功能指標的變化。 結果 干預12周后，兩組藤氏評分較治療前均有不同程度上升（P<0.05或P<0.01），且治療后干預組藤氏評分高于對照組（P<0.05）；兩組LOTCA評分和積木試驗評分與治療前對比均有不同程度上升（P<0.05或P<0.01），且治療后干預組LOTCA評分和積木試驗評分高于對照組（P<0.05）。 結論 吞咽與認知功能聯合訓練治療腦梗死后吞咽并認知功能障礙患者的療效確切，能加快吞咽功能的提高與康復，減少或延緩其認知功能下降，改善其認知功能。

[關鍵詞] 腦梗死；吞咽功能障礙；認知功能障礙；吞咽功能訓練；認知功能訓練

[中圖分類號] R74 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）35-0075-04

[Abstract] Objective To investigate the curative effect of swallowing and cognitive function combined training on patients with swallowing and cognitive dysfunction after cerebral infarction. Methods A total of 86 patients with dysphagia and cognitive dysfunction after cerebral infarction admitted in the Department of Internal Medicine were selected and randomly divided into intervention group（n=43） and control group（n=43）. Both groups of patients were treated with conventional drugs for cerebral infarction， including the controls of intracranial pressure， blood pressure， blood glucose and blood lipids， anti-platelet aggregation， nourishing and protecting brain cells. The patients in the control group were trained with simple swallowing function. The patients in the intervention group were trained with cognitive function on the basis of the treatment in the control group. The two groups were intervened for 12 weeks. The changes of swallowing and cognitive function indexes were observed and compared between the two groups before and after 12 weeks of intervention. Results After 12 weeks of intervention， the vine's scores of the two groups were significantly increased compared with those before intervention（P<0.05 or P<0.01）. The increase rate of the intervention group was more obvious than that of the control group（P<0.05）. The LOTCA scores and building block scores in both groups were significantly higher than those before intervention（P<0.05 or P<0.01）. And the increase rate of the intervention group was more obvious than that of the control group（P<0.05）. Conclusion The combination training of swallowing and cognitive function in the treatment of swallowing and cognitive dysfunction in patients with cerebral infarction is effective， which can promote the recovery of swallowing function， can significantly delay the decline in cognitive function of patients and improve the cognitive function.

[Key words] Cerebral infarction； Swallowing dysfunction； Cognitive dysfunction； Swallowing function training； Cognitive function trainingendprint

腦梗死是神經系統的常見疾病，以中老年人多見，癥狀以神經及肢體運動功能障礙為主。吞咽障礙是腦梗死后較嚴重并發癥，其發生率為51%～70%，在吞咽障礙的患者中，大部分伴有不同程度的認知功能障礙，這直接影響患者吞咽功能的康復[1，2]。目前對腦梗死患者的康復訓練主要集中于患肢功能康復，而對腦梗死后吞咽并認知功能障礙的康復訓練的研究較少。對于合并認知功能缺損的腦梗死后吞咽障礙患者，予以單純的吞咽功能康復訓練后，其吞咽功能障礙的恢復仍欠理想，近年來研究發現吞咽與認知功能聯合訓練對腦梗死后吞咽并認知功能障礙的改善作用更有效[3，4]。本研究觀察了吞咽與認知功能聯合訓練治療腦梗死后吞咽并認知功能障礙患者的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2012年1月～2016年12月我院門診治療的86例腦梗死后吞咽障礙并認知功能障礙患者。納入標準：（1）與《中國急性缺血性腦卒中診治指南》中的標準相符[5]，并經頭顱CT或MRI等影像學檢查確診；（2）患者首次發病、意識清楚，生命體征平穩；（3）存在不同程度的吞咽和認知功能障礙。排除標準[6]：（1）單純的吞咽或認知功能障礙者；（2）文盲、失語、失認或聽力明顯下降者。采用拋硬幣法將患者分為兩組，兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

1.2 治療方法

兩組均酌情予以控制顱內壓、降血壓、控制血糖和降血脂、拮抗血小板聚集、營養腦組織等基礎治療。對照組患者予以單純的吞咽功能訓練，包括：（1）口顏面功能訓練：進行舌、軟腭、舌骨等運動訓練，提高舌骨肌群肌力，改善舌運動幅度及力量，增加吞咽時咽腔內壓力，15 min/次，1次/d；（2）感覺刺激：應用冰刺激舌根、咽后壁、軟腭等部位，改善咽部感覺及咽反射，10 min/次，1次/d。干預組患者加以認知功能訓練，包括：（1）注意力訓練：采用猜測游戲、電腦游戲、迷宮、視覺跟蹤等方法進行；（2）記憶力訓練：采用圖片記憶、背數、圖像再生、短文復述、詞語配對等方法進行；（3）語言交流功能訓練：采用閱讀和描述圖片、漫畫書刊等內容進行；（4）計算力訓練：設計一些與患者的日常生活有關的內容，如模擬超市購物、餐館點菜等讓患者進行簡單的數學運算進行計算力訓練，并根據訓練結果逐漸提高訓練的難度；（5）思維推理訓練：安排與日常生活有關的問題，如分食物、安排行程等讓患者解決，進行思維推理訓練。兩組患者均干預12周。評估并判斷兩組干預前后吞咽功能和認知功能指標的變化情況。

1.3 觀察指標

1.3.1 吞咽功能評估[6] 采用藤氏吞咽障礙7級評價法，7級為正常，評分12分，每級遞減2分，1級評分0分。

1.3.2 認知功能評估[7，8] 以洛文斯頓成套測驗（LOTCA）量表和積木試驗兩種方法判斷其認知功能。LOTCA量表總分91分，內容主要是思維運作、知覺、定向力和視運動組織等4項檢查等。積木試驗總分24分，采用簡易的四塊方塊，積木上標紅色和白色，按照圖案卡片中積木顏色進行積木拼裝，LOTCA量表和積木試驗分數的越高均提示認知功能越好。

1.4 統計學方法

應用SPSS19.0統計學軟件對數據進行統計分析，計量資料與計數資料分別采用t檢驗和χ2檢驗，檢驗水準為α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組藤氏評分比較

干預前兩組藤氏評分差異無統計學意義（P>0.05）。干預12周后，兩組藤氏評分較治療前均有不同程度上升（P<0.05或P<0.01），且治療后干預組藤氏評分高于對照組（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組LOTCA評分和積木試驗評分比較

干預前兩組LOTCA評分和積木試驗評分差異無統計學意義（P>0.05）。干預12周后，兩組LOTCA評分和積木試驗評分較治療前均有不同程度上升（P<0.05或P<0.01），且治療后干預組LOTCA評分和積木試驗評分高于對照組（P<0.05）。見表3。

3 討論

隨著老齡人口的增加及日常飲食成分的變化，腦梗死發病率及病死率呈逐年上升趨勢，發病后影響患者日常工作生活，病情嚴重可危及生命。腦梗死經治療后除了存在較高的致殘率及死亡率以外，常常還會遺留各種神經系統相關后遺癥，其中吞咽和認知功能障礙相對較常見[9-12]。對于合并認知功能缺損的腦梗死后吞咽障礙患者，予以單純的吞咽功能康復訓練后，其吞咽功能障礙的恢復仍欠理想，這主要是由于與吞咽活動與患者認知功能，特別是患者對食物感知、接觸與攝食的程序、進食動作功能障礙密切有關；認知功能障礙的患者因注意力不集中，對食物反應淡漠，判斷力較差、信息感知及配合能力欠佳，患者往往伴有明顯的攝食困難、沒有進食欲望、不能納食等癥狀，嚴重影響其攝食過程，且患者的感知覺、注意力的下降易引起誤吸，嚴重時發生窒息危及生命。認知功能的改善可使患者更好地利用吞咽模式，間接促進與加快患者吞咽功能的提高與恢復，有利于提高治療效果，減少并發癥的發生，使得患者盡快回歸家庭和社會[13-18]。

本研究認知功能訓練主要通過語言交流、注意力、計算力、記憶力和思維推理訓練等這幾個方面對患者進行綜合性的信息刺激，刺激信號整合后可不斷刺激認知功能相關功能區，使得讓患者作出相應的應激對策；認知功能訓練有利于患者大腦血液的流動加速，使得大腦側支循環加快建立，有利于健側或病灶周圍大腦細胞的功能重建或代償，以最大程度發揮大腦的有關“重塑”“代償”的功能，激活并重建起新的神經認識通路，使得患者認知功能的受損減輕[19-23]。實施認知功能康復訓練，最終建立起新的副信息處理、加工和分析的認知神經環路，不僅可促進患者吞咽功能的康復，更能從整體提高患者康復效果，縮短康復療程[13，24-28]。郎紅娟等[25]研究發現認知及吞咽功能的訓練聯合心理疏導對腦梗死吞咽功能障礙和認知功能缺損的患者的康復具有積極的改善作用，更利于患者認知及吞咽功能障礙的恢復。本研究中干預12周后，干預組藤氏評分上升幅度與對照組干預后相比更顯著。表明腦梗死后吞咽并認知功能障礙患者予以吞咽與認知功能聯合訓練能促進患者吞咽功能的恢復；同時研究還發現干預組患者LOTCA評分和積木試驗評分上升幅度與對照組比較亦更顯著。表明吞咽與認知功能聯合訓練治療腦梗死后吞咽并認知功能障礙患者能明顯延緩患者認知功能下降，改善其認知功能。我們推測對腦梗死后吞咽并認知功能障礙患者予以吞咽與認知功能聯合訓練，可促進不斷刺激海馬回路認知功能區，不僅可加強分析處理問題能力，減輕或延緩患者認知功能的損害程度，而且可促進患者吞咽功能的康復，更能從整體提高患者康復效果，縮短康復療程。endprint

總之，吞咽與認知功能聯合訓練治療腦梗死后吞咽并認知功能障礙患者的療效確切，能加快吞咽功能的提高與康復，減少或延緩其認知功能下降，改善其認知功能。

[參考文獻]

[1] Ballard C，Rowan E，Stephens S，et al. Prospective follow-up study between 3 and 15 months after stroke：Improvements and decline in cognitive function among dementia-free stroke survivors >75 years of age[J]. Stroke，2003，34（10）：2440-2444.

[2] 文清，郭克鋒，王俊卿，等. 腦梗死后認知一情感、感覺缺損對吞咽功能恢復的影響[J]. 中國康復醫學雜志，2006，21（4）：330-332.

[3] Han TR，Paik NJ，Park JW.Quantifying swallowing function after stroke：A functional dysphagia scale based on videofluoroscopic studies[J]. Arch Phys Med Rehabil，2001， 82（5）：677-682.

[4] 汪潔. 吞咽的生理機制與卒中后吞咽障礙[J]. 中國卒中雜志，2007，2（3）：220-225.

[5] 中華醫學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經科雜志，2010，43（2）：146-153.

[6] 竇祖林.吞咽障礙評估與治療[M].北京：人民衛生出版社，2009：8.

[7] 姜敏，劉斌.腦卒中患者認知障礙研究進展[J].中國康復醫學雜志，2010，36（3）：289-292.

[8] 陳生弟，樊東升，高旭光，等.中國防治認知功能障礙專家共識[J].中華內科雜志，2006， 45（2）：171-173.

[9] Naruishi K，Kunita A，Kubo K，et al. Predictors of improved functional outcome in elderly inpatients after rehabilitation：A retrospective study[J].Clin Interv Aging，2014，9（3）：2133-2141.

[10] 葉芊，單春雷.認知功能對吞咽障礙的影響初探[J].中華物理醫學與康復雜志，2013，35（12）：958-960.

[11] 董力微，周敏，王勤儉，等.認知訓練結合康復護理對急性期腦卒中患者吞咽障礙的影響[J].中華物理醫學與康復雜志，2012，34（11）：845-847.

[12] 張芳，程曉榮.認知訓練治療腦卒中后吞咽障礙的療效觀察[J].中華物理醫學與康復雜志，2013，35（12）：961-962.

[13] Leelamanit V，Limsakul C，Geater A.Synchronized electrical stimulation in treating pharyngeal dysphagia[J]. Laryngoscope，2002，112（12）：2204-2210.

[14] Freed ML，Freed L，Chatburn RL，et al. Electrical stimulation for swallowing disorders caused by stroke[J]. Respir Care，2001，46（5）：466-474.

[15] Broadley S，Croser D，Cottrell J，et al. Predictors of prolonged dysphagia following acute stroke[J]. J Clin Neurosci，2003，10（3）：300-305.

[16] Christiaanse ME，Mabe B，Russell G，et al. Neuromuscular electrical stimulation is no more effective than usual care for the treatment of primary dysphagia in children[J].Pediatr Pulmonol，2011，46（6）：559-565.

[17] Heijnen BJ，Speyer R，Baijens LW，et al. Neuromuscular electrical stimulation versus traditional therapy in patients with Parkinsons disease and oropharyngeal dysphagia：Effects on quality of life[J]. Dysphagia，2012，27（3）：336-345.

[18] 魏小利，袁媛，徐亞紅.認知康復訓練對缺血性腦卒中患者認知功能障礙的影響[J].臨床醫學研究與實踐，2016，1（22）：149-151.

[19] 雷舜英，孔祥鋒，馮樹花. 認知功能訓練對腦卒中后認知障礙患者康復的影響研究[J]. 國際醫藥衛生導報，2015，21（16）：2392-2393.

[20] Rabadi MH，Rabadi FM，Edelstein L，et al. Cognitively impaired stroke patients do benefit from admission to an acute rehabilitation unit[J]. Arch Phys Med Rehabil，2008， 89（3）：441-448.endprint

[21] Bocti C，Legault V，Leblanc N，et al. Vascular cognitive impairment：Most useful subtests of the Montreal Cognitive Assessment in minor stroke and transient ischemic attack[J]. Dement Geriatr Cogn Disord，2013，36（3-4）：154-162.

[22] Cumming TB，Churilov L，Linden T，et al. Montreal Cognitive Assessment and Mini-Mental State Examination are both valid cognitive tools in stroke[J]. Acta Neurol Scand，2013，128（2）：122-129.

[23] Sameniene J，Krisciunas A，Endzelyte E.The evaluation of the rehabilitation effects on cognitive dysfunction and changes in psychomotor reactions in stroke patients[J].Medicina（Kaunas），2008，44（11）：860-870.

[24] 黃娣. 認知功能訓練對改善腦卒中后吞咽障礙患者功能的影響[J].中國實用神經疾病雜志，2011，14（24）：69-70.

[25] 郎紅娟，朱銀星.腦卒中吞咽障礙合并認知功能缺損的康復訓練[J].心血管康復醫學雜志，2007，16（1）：5-7.

[26] 張穎，秦健秀，張艷明.吞咽障礙并認知功能障礙的卒中患者的康復評定[J].醫學信息，2009，22（7）：16-18.

[27] Mayer V. The challenges of managing dysphagia in brain-injured patients[J]. Br J Community Nuts，2004，9（2）：67-73.

（收稿日期：2017-08-30）endprint