晚期卵巢癌合并急性腸梗阻經鼻腸梗阻導管治療中的護理

張飛亞+汪和美+肖麗琴

[摘要] 目的 總結21例晚期卵巢癌合并急性腸梗阻患者應用經鼻腸梗阻導管治療與護理的效果，并采用適宜的護理措施，減少患者的不適反應，從而改善患者的生存質量。 方法 對21例晚期卵巢癌合并急性腸梗阻患者經鼻置入腸梗阻導管，觀察其梗阻癥狀的緩解情況，并提出適宜的護理措施。 結果 所有患者均成功置管，平均置管時間（12.95±3.01）d，置管期間通過有效的護理措施，無導管相關并發癥和導管意外發生，18例患者顯效，患者惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等梗阻癥狀緩解；1例患者無效，患者在置管3周后癥狀緩解不明顯，行婦科晚期減瘤術加腸粘連松解術；2例患者放棄進一步治療，自動出院。 結論 對于晚期卵巢癌合并急性腸梗阻患者，經鼻腸梗阻導管有助于緩解梗阻情況，并通過恰當的護理措施，可有效提高其生存質量。

[關鍵詞] 經鼻腸梗阻導管；晚期卵巢癌；急性腸梗阻；護理

[中圖分類號] R437.31 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）35-0144-04

[Abstract] Objective To summarize the effect of treatment and nursing of transnasal intestinal obstruction catheter in 21 patients with advanced ovarian cancer complicated with acute intestinal obstruction， and to improve the quality of life of patients by adopting appropriate nursing measures and reducing the patient's discomfort reaction. Methods A total of 21 patients with advanced ovarian cancer complicated with acute intestinal obstruction were treated with transnasal intestinal obstruction catheter. The relief of obstructive symptoms was observed and appropriate nursing measures were put forward. Results The catheter was successfully placed in all patients， with an average catheterization time of（12.95±3.01） days. No catheter-related complications and catheter accident occurred，through effective care measures during the catheterization period. There was effect in 18 patients. And the vomiting， abdominal pain and obstruction symptoms such as abdominal pain， abdominal distension in patients were relived. 1 patient was invalid. The patient was not obviously relived at 3 weeks after catheterization， and underwent gynecological late cytoreductive surgery combined with enterolysis. 2 patients gave up further treatment and were automatically discharged. Conclusion For patients with advanced ovarian cancer complicated with acute intestinal obstruction， transnasal intestinal obstruction catheter can help to relieve obstruction， and can effectively improve the quality of life through appropriate nursing measures.

[Key words] Transnasal intestinal obstruction catheter； Advanced ovarian cancer； Acute intestinal obstruction； Nursing

卵巢癌是婦科常見腫瘤，嚴重威脅著女性的身心健康，約占女性死亡總數的5%[1]，晚期卵巢癌及復發性卵巢癌患者中常見的并發癥為急性腸梗阻，發生率可達5.5%～51.0%[2-3]，其發生機制與腫瘤壓迫腸道，侵犯腸道神經、腸系膜，卵巢癌多次手術后腸粘連等有關，另外也與卵巢癌化療使用止吐藥物有關[4-5]。腸梗阻可分為癌性和非癌性兩類，腫瘤進展，侵犯腸道，壓迫腸腔是引起急性腸梗阻的主要癌性病因。非癌性病因包括：多次手術后腸粘連、低鉀血癥、女性患者體質較弱，活動量少，化療使用止吐藥物等[6]，腸梗阻確診后，病程基本處于終末期，生存時間十分有限，能有效控制腸梗阻癥狀，提高患者生存質量成為治療的首要目標。

經鼻腸梗阻導管通過腸蠕動到達梗阻小腸近端腸管內，吸引腸液及氣體，充分緩解梗阻近端腸管內壓力，減輕腸道水腫，促進擴張腸管的血行恢復，充分減壓，緩解腹脹，而且利用近端胃腸道的功能，腸梗阻緩解后，仍可進食流質和半流質食物，改善患者的生活質量和延長其生存期[7]。鑒于此，經鼻腸梗阻導管置入后的護理尤為重要，現將我科近2年來應用經鼻腸梗阻導管治療晚期卵巢癌合并急性腸梗阻患者的護理效果報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2014年1月～2016年6月收治的晚期卵巢癌合并急性腸梗阻患者21例，根據FI-GO婦科惡性腫瘤分期，本組ⅡA期患者1例，ⅢC期患者8例，Ⅳ期患者12例，年齡44～76歲，中位年齡58歲。21位患者術后均經病理證實為卵巢癌，其中低分化腺癌19例（符合漿液性乳頭狀腺癌4例，符合高級別漿液性癌9例），卵巢惡性間皮瘤1例，低分化透明細胞癌1例。其中11例為卵巢癌復發患者，化療期間合并腸梗阻；10例患者為首次減瘤術后合并腸梗阻，其中7例患者術前予新輔助化療2～3個療程，手術方式選用剖腹手術，平均手術時間5 h，7例患者術中行腸修補或腸切除術，2例患者行回腸造瘺術，1例患者行造口回納術加腸部分切除術。

1.1.1 腸梗阻原因分析 21例晚期卵巢癌合并急性腸梗阻患者，均有1～3次減瘤手術病史，且均行子宮全切+雙附件切除，不同程度的大網膜切除，腹膜后淋巴結清掃，部分行膀胱、輸尿管修補，橫膈修補。其中11例患者有腸切除，腸修補病史，此手術范圍廣，耗時長，術中廣泛滲血，易引發術后低血鉀、低蛋白血癥，加之女性患者體質較為虛弱，不愿活動，均可導致腸粘連及腸梗阻；18例患者有化療病史，在化療過程中由于使用止吐藥物，易抑制患者胃腸蠕動，從而引起急性腸梗阻；11例卵巢癌復發患者，其腫瘤不同程度地壓迫或侵犯腸腔，進而造成急性腸梗阻。

1.1.2 腸梗阻診斷 所有患者均有腹脹感，陣發性腸蠕動痛，偶感惡心，伴有或不伴有嘔吐，肛門無排氣排便，或出現肛門排氣后又停止等臨床表現；腹部檢查：腹隆，叩診可及鼓音，聽診腸鳴音減弱甚至消失，經查腹部平片：可見不同程度的腸管擴張，伴有大小不等的氣液平面，診斷為腸梗阻[8]。

1.2 方法

1.2.1 腸梗阻處理 21例患者均先行普通胃腸減壓2～4 d，無效后改行經鼻腸梗阻導管置入。腸梗阻導管材料采用CLINY-18F經鼻腸梗阻減壓導管（日本庫利艾特公司）[9]，導管為純硅膠材料，長3 m，含有兩囊三腔結構，并配有長3.5 m的導絲。操作由介入科醫生在DSA機房進行。通常將導管插入到屈氏韌帶附近，注入滅菌蒸餾水10～15 mL（注入量為30 mL以內）充盈前氣囊，并繼續將鼻腸減壓管向胃內適度送入，使其在胃內呈松弛狀態。為使經鼻腸梗阻導管隨腸蠕動下行，導管外端不固定，在導管的吸引口接上負壓吸引球[10]。

1.2.2 護理 （1）心理護理：晚期卵巢癌伴急性腸梗阻患者因多次手術、化療、反復復發、發作時腹脹、腹痛不適、無法進食，對疾病消極，缺乏信心，經濟壓力大，經鼻腸梗阻導管大部分地區均為自費項目，且易引出鼻咽部不適感，患者較為緊張、抗拒。因此，護士應耐心解釋，消除患者的緊張、消級情緒，告之經鼻腸梗阻導管使用的必要性及可能產生的不適，使患者有心理準備，積極配合治療和護理。（2）導管護理：①導管固定方法正確：經鼻腸梗阻導管因隨腸蠕動而不斷活動，因此不能固定，鼻腔外預留10～20 cm后，可用膠布將導管固定在耳垂或衣領處，使導管隨著腸蠕動向下滑行至梗阻部位，加強觀察導管置入長度及預留長度，及時調整導管固定點。②導管安全護理：導管意外包括導管阻塞、導管脫出、氣囊破裂、導管破損、導管斷裂等。患者可取自由體位，加強病房巡視，及時觀察記錄導管內置長度，了解導管深入程度及是否脫出。外接負壓引流球用繩子系與床檔，引流液1/3滿時即予傾倒，防止引流液過多、過重引起導管意外脫出。患者活動時應緩慢，不要用力過猛或幅度過大，防止牽拉導管，造成導管脫出，或引出氣囊移位或破裂。不可用血管鉗等器械夾閉導管，以防管壁破損，可使用封止塞夾閉導管。氣囊內滅菌蒸餾水每周更換，每次注射<30 mL，防止氣囊破裂或粘連。如果24 h引流液量<500 mL或引流液黏稠，可用溫開水或生理鹽水緩慢沖洗抽吸，防止導管阻塞。李兵等[11]認為，導管堵塞時也可用滴注沖洗法反復沖洗，促使導管保持通暢。③導管相關并發癥觀察：導管相關并發癥包括：導管相關性皮損、腸穿孔、穿孔所致的腹腔感染、出血，導管減壓時的腸管壞死等[12]。導管置入后護士應加強巡視，嚴密監測患者生命體征變化，聽取患者主訴；觀察患者有無惡心、嘔吐情況，有無腹痛、腹脹情況；觀察患者肛門排氣排便情況，有無血便，監測腹圍變化；觀察腹部體征，有無壓痛、反跳痛；觀察引流液的量，顏色，性狀。及時調整導管與鼻腔黏膜接觸的位置，避免導管牽拉過緊，壓迫鼻黏膜引起導管相關性皮損。④導管引起咽部不適護理：咽喉部存在特別豐富的感覺神經末梢和括約肌，導管活動可對咽部反復刺激和損傷，腸梗阻導管插入后幾乎所有的患者均有不同程度的不適和疼痛感[13]。可使用金果飲稀釋液或生理鹽水霧化吸入，增加咽喉部的濕化，每日2次清潔鼻腔分泌物，可用石蠟油滴鼻，每次2～3滴。口腔護理每日2次，保持口鼻腔清潔。⑤拔管護理：腸梗阻癥狀解除或緩解后，腹部平片提示氣液平消失，腸梗阻好轉，指導患者夾管，進食少量開水和流質，進食后如有腹痛、腹脹不適，繼續開放導管引流，如進食2 d后無惡心、嘔吐、腹痛、腹脹情況，繼續予夾管狀態下進食半流質2～3 d，如患者肛門排氣、排便存在，無腹痛、腹脹情況，可予拔管。拔管前抽盡前球囊內的滅菌蒸餾水，隨后緩慢地拔出，動作輕柔，防止損傷鼻咽部黏膜。（3）化療期間置管護理：經鼻腸梗阻導管置管期間，患者如無明顯腹痛、腹脹情況，血常規、肝腎功能指標正常，則按原化療方案進行化療，以期控制腫瘤，減輕腸道壓迫癥狀。化療期間適當使用止吐藥，防止止吐過度引起梗阻加重，宜選用胃復安止吐。胃復安為多巴胺受體拮抗劑，阻斷摧吐化學感受區的D2受體而發揮中樞止吐治療，阻斷胃腸道的D2受體，促進胃的正常排空，促進腸內容物從十二指腸向回盲部輸送而發揮胃腸動力作用[14]。化療期間做好口腔護理，保持環境清潔，空氣流通，分散患者注意力，減少患者惡心感，如有嘔吐情況，加強觀察小腸減壓管置入情況，防止外脫。（4）置管期間活動指導：在病情允許情況下，以量力而行，循序漸進的方法，鼓勵患者多下床活動，制定活動計劃：早晨、中午、下午、睡前各活動1次，持續時間根據患者耐受程度而定，一般10 min左右。每次下床前均按三步法：床上坐5 min，垂腳坐床沿5 min，床邊站立5 min，患者無頭暈情況下，可出病房活動，家屬陪伴在旁。如患者出現頭暈、黑朦、腿軟等情況，立即臥床休息，防止意外跌倒。（5）置管期間營養支持：本組21例患者均使用全胃腸外營養（TPN），患者進食流質或半流質后可適當減少靜脈補液量。因惡性腫瘤細胞不能利用脂肪及蛋白，其能量來源主要是糖，因此對于惡性腫瘤患者的能量供給應適當減少糖的比例，糖與脂肪之比供能維持在4∶6至5∶5，以延緩腫瘤生長[15]。靜脈營養由靜脈配置室統一配置，送置病房后立即予輸注，于24 h內輸完。長期靜脈營養支持有賴于中心靜脈導管的建立，本組21例患者均為經外周穿刺置入中心靜脈導管（PICC）置管，每周二次導管維護，每日輸液前、輸注靜脈營養時、輸液結束后，按張莉[16]預見性護理對導管進行維護，期間均無PICC置管相關并發癥出現。endprint

1.3 觀察指標

觀察置管后療效：（1）顯效：患者的臨床癥狀、腸梗阻癥狀完全消失；（2）有效：患者的臨床癥狀、腸梗阻癥狀均較置管前明顯改善；（3）無效：患者腸梗阻癥狀無明顯改善。

2 結果

本組21例患者均成功置管，并實現有效減壓引流，平均置管時間（12.95±3.01）d，置管期間通過有效的護理措施，無導管相關并發癥和導管意外發生。18例患者顯效，患者惡心、嘔吐、腹痛、腹脹情況緩解。肛門恢復自主排氣排便，腹部平片提示：氣液平消失，腸梗阻緩解，患者成功拔管，進食半流質，順利行后續治療。1例患者無效，患者在置管3周后癥狀緩解不明顯，行婦科晚期減瘤術加腸粘連松解術；2例患者放棄進一步治療，自動出院。

3 討論

卵巢癌是婦科惡性腫瘤中死亡率最高的一種惡性腫瘤，大約70%的卵巢癌在診斷時已屬晚期[17]，而且大部分患者在經過首次腫瘤細胞減滅術及多次系列化療后，仍會復發[18]，尤其是合并急性腸梗阻時，處理尤為棘手。急性腸梗阻可造成近端腸管內容物滯留，引起近端腸管擴張和壓力升高[19]，繼而引起腸黏膜缺血、缺氧，腸壁血液循環障礙，最終導致腸壞死、腸穿孔、嚴重腹腔感染和休克。因此，降低腸管內壓力、減少梗阻以上腸管內氣體液體積聚、改善局部血液循環成為治療的關鍵之一[20]。經鼻型腸梗阻導管通過直接吸引位于梗阻段以上的氣體及腸液，可有效緩解梗阻近端腸管內張力，減輕腸道水腫，促進擴張腸管的血液循環，充分減壓，緩解腹脹，改善患者臨床癥狀。鑒予經鼻腸梗阻導管在治療急性腸梗阻中的重要性，做好導管的護理十分重要，護士應耐心解釋，消除患者的緊張、抗拒情緒，告之經鼻腸梗阻導管使用的必要性及可能產生的不適，使患者有心理準備，積極配合治療和護理。妥善放置導管位置，鼻腔外預留10～20 cm后，可用膠布將導管固定在耳垂或衣領處，使導管隨著腸蠕動向下滑行至梗阻部位，加強觀察導管置入長度及預留長度，及時調整導管固定點。加強導管的安全護理，置管期間活動緩慢輕柔，引流液達負壓球1/3滿時，及時傾倒；不可用銳器夾管，定期更換氣囊內蒸餾水，定時抽吸導管，防止導管阻塞、脫出，氣囊破裂，導管破損，導管斷裂等意外事件的發生。同時應加強病情觀察，觀察患者有無惡心、嘔吐，有無腹痛、腹脹情況，觀察患者肛門排氣，排便情況，有無血便，監測腹圍變化，觀察腹部體征變化，有無壓痛、反跳痛、腹肌緊張。觀察引流液的量、顏色、性狀。盡早發現導管相關并發癥。采用金果飲稀釋液或生理鹽水霧化吸入，增加咽喉部的濕化，每日2次清潔鼻腔分泌物，石蠟油滴鼻，每次2～3滴。口腔護理每日2次，保持口鼻腔清潔，以減少患者鼻咽部不適感，在化療期間合理使用止吐藥，防止止吐過度加重腸梗阻。在病情允許情況下，以量力而行，循序漸進的方法，鼓勵患者多下床活動，以促進腸蠕動，盡早達到拔管目的，同時應做好PICC置管的維護，以保證經鼻腸梗阻導管置管期間的營養支持，經過有效的護理措施，本組21例患者實現有效減壓引流，置管期間無導管相關并發癥和導管意外發生，平均置管（12.95±3.01）d，18例患者顯效，患者腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等腸梗阻癥狀消失，肛門恢復自主排氣排便，經腹部平片診斷，氣液平消失，患者腸梗阻解除，順利拔管。能逐漸進食半流質和軟食，改善了患者的生活質量及生存質量，順利進行后續治療。

綜上，對于晚期卵巢癌合并急性腸梗阻患者，經鼻腸梗阻導管有助于緩解梗阻情況，并通過恰當的護理措施，可有效提高其生存質量。

[參考文獻]

[1] 余東陽，劉梓良，韓麗蓉. 58例晚期卵巢癌患者發生腹腔內轉移后的臨床特征、療效及預后影響因素分析[J].實用腫瘤學雜志，2016，30（4）：321-326.

[2] 趙禹博，王錫山. 惡性腸梗阻的診斷與治療[J].中華結直腸疾病電子雜志，2015，5（4）：538-539.

[3] 王剛成，韓廣森，劉英俊，等. 卵巢癌術后復發并腸梗阻的外科處理[J].腹部外科，2016，29（2）：123-126.

[4] 亢曉冬. 結腸癌合并腸梗阻98例外科治療體會[J].中國藥物與臨床，2016，16（6）：870-871.

[5] 張彥兵，韓志紅，廖子君，等. 奧曲肽和丁溴東莨菪堿控制晚期卵巢癌并發惡性腸梗阻100例對照觀察[J]. 陜西醫學雜志，2015，44（9）：1207-1209.

[6] 譚愛麗，阮鵬. 放射治療應用于復發性卵巢癌患者并發腸梗阻的臨床分析及探討[J].中國計劃生育和婦產科，2016，8（2）：47-50.

[7] 王繼紅，李小會.經鼻插入型腸梗阻導管治療低位腸梗阻患者的護理[J].臨床醫藥時間，2012，2（1）：52-54.

[8] 喬文輝，楊磊，李斌，等.老年直腸癌術后并發腸梗阻的臨床危險因素[J].中國老年學雜志，2015，2（2）：323-325.

[9] 謝琦. 經鼻小腸減壓管置入術用于113例急性腸梗阻的臨床治療[J].中國現代醫學雜志，2014，24（6）：104-106.

[10] 馬靜芳，魏治鵬，張寶南，等. 雙介入法治療惡性小腸梗阻的觀察與護理[J].中華健康文摘，2011，39（8）：263-264.

[11] 李兵，沈妙莉，楊炯. 經鼻插入型腸梗阻導管治療惡性腸梗阻的護理[J].當代醫學，2012，18（2）：106-108.

[12] 韓芳，陳秀紀，常玉華. 經鼻插入型腸梗阻導管置入術治療單純性腸梗阻患者的護理[J]. 現代中西醫結合雜志，2010，19（17）：2198.

[13] 俞益君，張玉惠，梅慧飛，等. 急性小腸梗阻患者應用經鼻插入型腸梗阻導管的護理[J].護理學報，2010，17（8A）：51.

[14] 史增棒. 托烷司瓊聯合胃復安預防腫瘤化療惡心、嘔吐療效的體會[J].貴陽中醫學院學報，2012，34（3）：73-74.

[15] 王欣彥，王琚，秦雪，等. 晚期復發卵巢癌合并惡性腸梗阻15例臨床分析[J].中國實用婦科與產科雜志，2012， 28（6）：455-456.

[16] 張莉. 預見性護理對減少PICC 置管并發癥的臨床分析[J].國際護理學雜志，2016，35（9）：1279-1282.

[17] 成莉，李琳，邢輝. PARP.1表達與晚期卵巢癌組織血管生成及新輔助化療耐藥的關系研究[J].實用癌癥雜志，2016，31（8）：1225-1229.

[18] 邵株燕，聞強，李丹.復發卵巢癌患者生活質量與社會支持相關性分析[J].溫州醫科大學學報，2015，45（9）：679-682.

[19] 俞謙. 經鼻腸梗阻導管治療難治性粘連性腸梗阻[J].中國消化內鏡雜志，2016，33（8）：561-562.

[20] 鐘偉斌.經鼻型腸梗阻導管治療急性腸梗阻的臨床療效研究[J].中國實用醫藥，2015，20（10）：7-8.

（收稿日期：2017-08-10）endprint