淺談當前醫保改革的困境與對策

于 洋

（蘭州財經大學金融學院，甘肅 蘭州 730000）

一、我國醫保改革的現狀與最新政策

中國的居民數量在全球排名中是首屈一指的，但是這并沒有阻止我國醫保系統成為覆蓋人數最多的體系。黨的十八大報告明確指出要提升人民健康水平，強化醫療改革、完善醫療體制加強公共衛生的管理，為醫改的深入發展明確了方向。

2018年醫保改革新政策發布了根據不同種類疾病進行相應繳費的通知，全國有將近三分之二的省區早已執行或正試點執行該項政策。這標志著我國醫改政策已經邁出了堅實的一步。根據不同種類疾病進行收費，即從患者入院治療開始，根據響應疾病種類治療過程進行診治，在實現了規定治療效果后辦理出院。在該流程中產生的一切醫治費用都將進行一次性打包收費，醫療保障基金和保險受益者根據規定比例付費，這有效的解決了之前的醫保控費問題。

而眼前的沖突點在于增加醫療服務費以及減少醫藥銷售價格之間，無法達成有效性的共識；如果就醫服務費用不增加而盲目的降低醫藥銷售價格和疾病檢查價格，醫院將不能繼續維持下去。相應的假設在醫院藥品的銷售價格沒有減少的情況下，政府部門增加了就醫服務費用可能導致看病貴的情況進一步惡化。由于老齡化的加劇，收入無法滿足支出費用將成為醫保基金領域的新問題。而從醫保部門考慮是幾乎沒有開源途徑的，只能從控制費用出發考慮。

除此以外，目前沒有實現財務對于醫保報銷與去除流程的一致，同時在核算、結算等各個環節也沒有實現全國一致。在我國醫保改革大刀闊斧的的行進過程中，好的方面城鎮基本醫療、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療的全民普及度越來越高，城鄉融合度不斷提升，參保人數穩步增加，但隨之而來的另一面是不同地區的不同核算方式導致醫保糾紛的產生。

由于我國醫保改革起步較晚，因此一直處于摸著石頭過河階段，距離實現完善的醫保制度還有很長的一段路要走。當然造成這種情況的與我國復雜的國情以及主要社會矛盾有著密切的關系。例如：城市人口聚集過于集中、部分地區人口素質偏低、區域差異明顯、經濟發展失衡、收入分極嚴重等情況直接導致了我國醫保改革的現狀。我國醫保改革階段的醫保覆蓋程度正在不斷提高，參保人基數飛速增長。因此一項符合我國現階段實際國情的醫保制度的制定迫在眉睫，只有與實踐相結合的制度才能保障我國醫療事業的同時確保醫保改革的有效、順利進行。社會保障體系是一項重大民生工程，是建成新型小康社會的重要基石。而醫保事業則是民生工程最基礎也最重要的板塊之一，可以說是最牽動民心的部分。

二、我國醫保改革的瓶頸

一是作為多民族多土地的人口大國，醫保人口基數大、區域差異、以及無法實現相對公平是醫改過程中的顯著問題。公平問題主要在于制度對于不同人群的覆蓋面不足，需要以醫保的首要目標以及最終目標為基礎指導方針，結合客觀存在的現實問題，確立我國醫保的前進方向。作為發展中國家，我國與發達國家相比，由于人口基數的原因導致總體經濟水平與人均經濟水平均存在一定差距。尤其中國的城市、城鎮、鄉鎮農村特性鮮明，差異巨大，存在了經濟狀況、基礎設施、受教育程度等諸多問題。全民醫保是我國醫保改革的主基調，也是民眾心中的預期目標。全民醫保的施行對醫保覆蓋率問題是一個很好的解決途徑，同時對我國醫保實現良性循環發展有著很好的促進作用。

二是在國際領域我國醫保起步相對較晚，制度仍處于試驗階段，因此還存在一定的缺陷，醫保管理體制依舊不夠完善。同時我國各省份地區發展也不均衡，因此在醫保政策的實施過程中會面臨各種不同的問題，甚至出現分割管理的現象，直接導致不能實現有效應用。由于不同地區面臨情況不同，無法完全發揮保險的效益，相同險種很難在不同地區施行。同時由于資金問題導致的醫患關系緊張，進而引發參保單位繳納保險金不及時的情況也時有發生。

三是報銷流程不簡潔，不同地區報銷流程的差異化以及流程的繁瑣程度是目前醫保報銷的首要問題。首先由于制度規定中可以走報銷流程的藥品及醫療項目范圍有很大局限性。其次部門以營利為首要目的的醫院會建議病人接受超出報銷范圍的醫療項目和使用藥物。最后醫院管理制度的不同，各項醫療費用收費標準的不統一就造成了具體操作過程的復雜化。

四是參保人員對醫保政策認識比較片面再加上參保人員居住區域的原因，比如農村以及偏遠山區的居民對醫保政策更是一知半解，由此而形成了的一部分人因為對醫療保險政策認識的模糊、不了解而拒絕參保、或者即使進行了參保，但是卻是在生病住院時依然不懂如何使用保險，如何進行報銷的情況。從而發生了很多脫保以及醫保流程不明確的事件。例如患者是慢特病在治療期間的支付費用是可以承擔的，但如果為需要治療周期較長的疾病費用是絕大部分患者家庭無法承擔的，對保險政策的不了解就可能會造成患者放棄診治。

三、相關對策和建議

解決目前醫保制度現存的種種難題，提高民生水平，是目前黨和國家的基本宗旨之一。然而具體的實施當中，需要腳踏實地，切實保護好百姓的利益，解決根本問題。

（一）完善社會制度方面

醫保制度是一項促進社會穩定持續發展的具有公益性的系統工程。因此需要按部就班的進行不斷完善，才能使醫保在殘酷的市場經濟環境中實現穩定發展。從國際領域看澳大利亞成功的醫保改革經驗是有一定借鑒意義的。澳大利亞從1910年開始建設相關制度，制度齊全，從公民的出生到死亡整個階段全覆蓋，至今成為世界福利最好的國家之一。其特點是：全民參保，并可在公立醫院獲得免費基本醫療服務。在這樣優厚的條件下仍然有44.9%的澳大利亞人購買了商業健康保險。

（二）提升醫院競爭力方面

1.為了不損害醫院現有利益，很多醫院在醫保資金的使用與報銷過程中都存在或多或少的問題。要提高醫保管理體系的建設速度，完善結構布局，建設完全透明化的醫保以及醫院信息分享平臺。不但可以提高醫療保險費用的管理、核算、結算、報銷效率，更是提高醫院管理水平的一種實現方式。為醫保改革早日成功提供了更多的思路，以及接下來的前進道路指明方向。

2.加強醫保的資金管控力度。醫保資金占據了醫院收入來源的絕大部分，因此對于醫保資金的管控需要嚴格按照國家相關法律法規規定執行，保障資金的有效正當使用。

3.促進醫保財務制度不斷改革，建造專業管理團隊進行管理。同時財務人員必須熟知醫療保險相關規定、全面了解醫院診療范圍以及常見常用診療方式，醫療設備器材收費標準及醫保費用支出流程，才能夠勝任該項工作。醫保工作難度大、要求高、程序繁瑣、專業性強、服務性強，因此，完善醫保管理制度，強化隊伍建設，培養該方面高精尖人才，對高效合理完成該項工作，提升醫院在民眾心中整體形象有著重要意義。

4.加強個體觀念方面。積極宣傳醫保對于個人、對于家庭的重大意義。使民眾對醫保有個正確積極的認知，樹立對保險制度的信任。

（三）提高義務人員的醫風醫德

建立健全我國醫療保險法律法規，要從根本上杜絕醫生為個人或醫院利益開處超額藥方。要讓每一個醫療業從業者從內心深處認同救死扶傷的白求恩精神不能松懈。同時要想從根源處遏制不良現象，需要改善醫生的獎勵機制以達到高薪養廉的目的。更重要的是獲得民眾信任，對醫保定點單位實行透明度管理，實現全民監督的良性社會風氣。

（四）減少醫藥公司與供貨商間的利益結合部

保護雙方合理合法利益的前提下進行改革。不但保障了公民享受到的醫療服務水平能夠提高，并且可以實現醫保資金的有效合理利用，實現有效的資金平衡，資金同時完成了保值和增值的雙重效果。加入醫院收入來源沒有政府扶持只能依靠醫院自行盈利獲得收入，那么醫院政策勢以及醫生的行事方法勢必會偏向獲取更多利益的方式。因此政府適當扶持，增加相關方面的部分財政開支是實現良性發展的必要方法。

（五）管辦分離

在全民醫保的前提下，如果仍然根據每個診斷項目進行收費，將會出現過度診療的現象，因此通過一種更科學的計費方式進行收費就顯得尤為重要。例如我國部分試點實施的按照人頭收費制度和根據疾病種類付費相結合的制度。這些規定大大緩解了過度診療的情況。

參考市場化管理模式，醫院創辦者全權委托相關專業管理經營公司團隊負責醫院管理工作。醫保基金不由政府統一調配，而通過第三方的保險公司進行支配管理。這樣就實現的權力下放，讓資金更有效的得到利用的同時較少政府財政開支，以及非必要的成本消耗，更是斬斷了貪污腐敗的源頭。公權不干涉經濟方面的市場運營方式，但它通過法律法規規定加以規范和監管，同時使社會弱勢群體在高度市場化中也得到了保護。