健康扶貧的醫療保障機制優化策略研究
——基于內蒙古敖漢旗案例的SWOT分析

黃雙燕

（中國社會科學院 研究生院，北京 100000）

一、問題的提出

習近平總書記在2014年12月在江蘇調研時指出:“沒有全民健康,就沒有全面小康”。2016年6月21日國家衛生計生委等15個部委聯合發布的《關于實施健康扶貧工程的指導意見》提出：“到2020年實現貧困地區人人享有基本醫療衛生服務，農村貧困人口大病得到及時有效救治保障，個人就醫費用負擔大幅減輕”。截止2015年年底,全國建檔立卡貧困戶中,因病致貧占到44.1%,患大病重病的240萬人,患長期慢病的960萬人,因病致貧仍是造成貧困的主要原因[1]。2016年8月，黨中央、國務院在全國衛生與健康大會上明確提出建設健康中國的大政方針。黨的十九大將“實施健康中國戰略”納入國家整體發展戰略統籌推進。2018年5月，國家醫療保障局成立，這對于職責職權的有機整合，醫療保障的優化治理，服務平臺的高效運行具有重要意義，同時，在健康中國戰略下，如何實現醫療保障體系向健康保障體系轉型，是當前醫療保障體制改革急需解決的問題。

從脫貧的角度，如期實現2020年的脫貧任務，既要關注現有貧困人口的脫貧問題，也要關注現有非貧困人口可能因遭遇疾病風險而陷入貧困問題，即關注貧困發生的動態性；從健康的角度，要實施健康中國戰略，既要關注現有因病致貧人口的健康脫貧問題，也要關注脫貧攻堅結束后健康問題引起的貧困問題，即關注健康保障的長效性。從改革的角度，作為本次國務院機構改革成立了國家醫保局，既要關注醫療保障的整合服務性，也要關注醫療保障的現代化治理，即醫療保障機制的優化性。同時，筆者曾作為敖漢旗副旗長，是分管健康扶貧和醫療保障的管理者和執行者，更能突出發現在實際工作中機制設計的重要性和存在的問題。為此，本文以現行的醫療保障在健康扶貧中的運行為研究視角，找到健康扶貧中醫療保障運行的經驗、做法和不足，通過對健康扶貧中醫療保障機制分析，系統探討研究健康扶貧的醫療保障機制的優化。

二、內蒙古敖漢旗健康扶貧的SWOT分析

敖漢旗是內蒙古貧困人口最多的旗縣，全旗總人口60萬。2016年，貧困人口38500人，因病致貧的16644人，占43.2%。其中，需要一次性救治治愈的2122人，患慢性疾病的6658人、風濕骨病麻痹1429人、腫瘤522人、殘疾外傷502人、精神類疾病446人、傳染病190人、地方病87人、其他病種2429人。為此敖漢旗把健康扶貧作為脫貧攻堅的一項重要工作，黨委政府高度重視，人大與政協鼎力支持，相關部門協調聯動，社會各界廣泛參與，構建了從預防到治療再到康復的全鏈條健康醫療保障體系。截至2016年年底，通過對貧困患者開展精細施治工作，集中救助2122人。組織專家制定臨床路徑化管理規范，實施路徑化管理6819人（部分患者無癥狀，不接受路徑化管理），管理率74.6%，其中指導用藥5275人，指導康復1544人，病情好轉6153人。2016年，全旗1001戶、1806名建檔立卡因病致貧、返貧群眾實現了穩定脫貧，健康扶貧成為一項深入人心的民心工程。

（一）敖漢旗健康扶貧的主要做法

敖漢旗堅持“重預防、強基礎、保大病”三項原則，創新實施了“三四五”的健康扶貧工作法?！叭轿弧敝仡A防，讓貧困群眾少得病。健康預防是有效減少返貧人口的首要途徑。組織領導到位，成立了全旗健康扶貧工作領導小組，整合全旗經濟社會信息，建立大數據平臺，初步實現各方信息共享，為全旗健康扶貧工作提供了統計分析、查詢預警、監督審查、決策部署等功能強大的數據支撐。簽約服務到位，組織旗內521名全科醫師和鄉村醫生，組成118個健康服務團隊，與20539戶貧困戶簽約，并免費提供“十個一”服務。健康教育到位，各中小學定期開設健康課堂，每年為全旗中小學生6萬余人進行免費健康體檢一次，通過健康講座、健康咨詢等方式，有效提升了防病治病能力和健康知識知曉率?！八奶嵘睆娀A，讓貧困群眾看好病?；鶎佑布笔?，分級診療、分類救治難實現等問題成為有效幫扶貧病人口的具體障礙，為確保困難群眾享受優質醫療服務，開出“四提升”的方子，即改善服務環境，提升醫療水平；推進分級診療，提升管理能力；實施路徑化管理，提升救治水平；釋放改革紅利，提升群眾滿意度。2016年，基本藥物使用率達到90%，門診患者平均住院日8.1天，同比下降1天，住院病人用藥占比下降5%，平均費用同比下降4%，5所中心衛生院獲得了 “國家群眾滿意鄉鎮衛生院”稱號，患者人均降低醫療費用160元。“五步走”保大病，讓貧困群眾看起病。一是基本醫保先行。通過實施總額預算制度、發揮醫保所監審辦派出作用、及時下達約束服務指標等管理措施，報銷比例穩定在55%。二是大病保險降線提標。根據上級的政策進行雙向拓寬，對建檔立卡貧困對象實行下調起付線、上調10%報銷比的傾斜政策。三是各類政策救助。民政方面，年封頂5000元，低保人口按60%報銷，五保人口按100%報銷；紅十字會方面，每年拿出100余萬元救助資金實施大病救助和臨時救助；殘聯方面，在殘聯康復門診治療，減免20%費用；慈善總會方面，對癌癥、淋巴細胞白血病等20種重大疾病進行救助。四是商業保險補充。2017年，整合資金1200余萬元，為貧困人口、民政救助對象及重度殘疾人員每人購買120元商業保險，進一步擴大保障覆蓋面。五是大病愛心基金兜底。大病愛心基金是敖漢旗政府主導，調動一切可以調動的社會力量共同參與健康扶貧的一項重要舉措。社會捐款857萬元，捐物品、藥品設備等價值1000余萬元。

（二）醫療保障機制的SWOT分析

本文利用SWOT方法，對敖漢旗健康扶貧的醫療保障機制的內部優勢劣勢、外部的機會威脅進行全面系統的分析。

1.優勢分析

醫療保障機制的服務可及性相對完善。敖漢旗已建成標準化村級衛生室202個，均配齊健康一體機，利用一體機云端統計、分析功能，建立了數字健康檔案，并與旗鄉兩級醫院聯網，實現了視頻遠程診療。為全旗中心衛生院配齊了“大三件”設備，即：DRX光機、彩色超聲診斷儀、全自動生化分析儀，一般衛生院配齊了“小三件”設備，即：血球計數儀、尿沉渣檢測儀、心電圖機，已初步建立起相對完善的診療體系。

多層次保障機制已初步建立。讓貧困大病群眾看得起病，直接關系到農村貧困群眾的獲得感。敖漢旗打破“部門壁壘”，創新“基本醫保+大病保險+政策救助+商業保險補充+大病扶貧愛心基金兜底”五步走模式，實現各部門救助的無縫對接和“一站式”平臺報銷，積極聯系國內十余家慈善基金會開展各類扶貧救助項目申報和合作，多層次的保障機制已經初步建立。2017年底，共籌集資金1500余萬元，來源包括財政、社會基金、社會捐款、善行商城收益等，對符合條件的貧困人口進行再救助。通過綜合施策，各方協同，貧困大病患者醫療費用綜合實際報銷達到85%以上。

2.劣勢分析

醫療保障機制的可持續性不強。一是財政投入的長效性。在健康扶貧醫療救助上，敖漢旗財政計劃到2020年每年投入400萬元，作為國家級貧困縣，旗級財政能否長期持續投入資金，直接關系到政策的長效性。二是城鄉居民醫療保險基金面臨壓力。雖然城鄉居民醫療保險實行醫療機構的總額控費，但隨著貧困人群醫療服務需求的逐步釋放，勢必造成醫療費用的不斷上漲，直接關系到兜底性補償水平的持續性。三是附加險的可持續性。目前，通過政府購買公共服務等方式為扶貧對象購買精準健康扶貧附加險，是各地的一項重要舉措。健康險若是購買商業保險公司的產品，貧困人口是高風險人群，假設保險公司連續虧損，則失去動力，不可持續；假設保險公司持續盈利，獲利較多，則不如直接由相關部門管理資金。

群眾自主參與性不強。敖漢旗健康扶貧主要由政府主導推動，充分整合各部門資源，社會力量得以發動，取得了良好的效果。但貧困人群自身的健康意識整體不強，自主參與的積極性還為充分調動起來，參與不足直接影響健康扶貧對象脫貧的效果,直接影響著健康扶貧的進程。同時，兜底保障政策也極易使貧困居民產生依賴心理，內生動力不強，對自身健康的自我保障重視不夠，不愿意摘掉貧困帽子，從而造成福利的棘輪效應。

3.機遇分析

良好的政策環境。2016年9月，國家衛計委、國務院扶貧辦等15部門聯合發布 《關于實施健康扶貧工程的指導意見》,保障農村貧困人口享有基本醫療衛生服務,助力脫貧目標實現；2017年1月,國家衛生計生委針對患病貧困人口,推進“三個一批”計劃,采取分類分批救治。在內蒙古自治區層面，2017年，內蒙古自治區政府出臺了《內蒙古自治區健康扶貧工作推進方案》；內蒙古自治區衛生計生委、內蒙古自治區民政廳等7個部門聯合印發了《關于印發內蒙古自治區健康扶貧工程“三個一批”行動計劃實施方案的通知》。在敖漢旗層面，2016年，敖漢旗委、政府高度重視，率先印發了《敖漢旗健康扶貧工作實施方案》、《敖漢旗開展全科醫師和鄉村醫生簽約服務及推動健康扶貧工作實施方案》和 《敖漢旗大病扶貧愛心基金管理辦法》，2017年，印發了《敖漢旗精準扶貧購買全民商業醫療補充保險方案》。政策合力奠定了貧困人群醫療保障的政策基礎，能夠有效防止因病致貧、因病返貧現象,為農村貧困人群實現小康提供了健康保障。

醫療系統對口幫扶力度加大。為切實解決國家級貧困縣服務能力有限、技術能力不強等問題，加大對貧困地區的對口幫扶力度，國家衛生計生委為每個國家級貧困縣對接三級醫院，進行醫療服務的改善和幫扶。敖漢旗按照相關要求,采取積極措施，與國家確定的航空總醫院幫扶單位大力開展技術合作、異地報銷，免費義診等便民服務。同時，主動內引外聯與空軍總醫院、赤峰二院建立了對口支援關系，與協和醫院、中日友好醫院、301、304等多家醫院積極開展醫療合作，僅2016年，就為患者節省外地就醫資金300余萬元。

4.挑戰分析

公共地悲劇的威脅。正如亞里斯多德所說：“那由最大人數所共享的事物，卻只得到最少的照顧”。在監管不嚴的情況下,面臨著醫生會提供不必要的檢查或者延長病人出院的時間的可能;而由于患者本人只承擔10%左右的醫藥費,也會刺激患者盲目追求高標準的醫療服務，造成就醫的高端化需求，由此造成醫療費用的不合理增長，這不利于醫療保障資金和救助資金整體上的綜合利用，從而形成了“公共地悲劇”。

醫療保障的公平性欠缺。健康扶貧過程中對建檔立卡貧困人群給予醫療保障基金報銷上的政策傾斜，并享受醫療救助，切實解決了因病致貧的經濟難題，提高了貧困居民的獲得感，但疾病具有不可預見性，這種兜底保障對于在貧困線邊緣的居民具有不公平性。非建檔立卡居民處于貧困線邊緣的群體，收入水平與建檔立卡貧困人口相差不大，但是一旦生了重病，在平均醫療保障報銷比例上相差卻達30%，造成部分邊緣群體因病返貧時有發生。同時，也造成城鄉居民醫療保障基金使用的不平衡。從政策上講，城鄉醫療保障基金本該是對城鄉居民參加基本醫療保險的普惠性、整體性的政策補助，但是政策過多向貧困患者大力傾斜，一些非貧困群體，尤其是貧困邊緣群體得了大病卻享受不到和貧困戶一樣的報銷比例，因此對醫療保障傾斜和救助政策的滿意度不高。

三、健康扶貧的醫療保障機制的優化策略

當前，我國健康扶貧工作已進入深水區和攻堅期，具體表現為因病致貧人群的總體數量在不斷下降，但因病致貧人員占所有貧困人群的相對比例卻逐漸増長，貧困人群的脫貧難度在加大。為此，本文以協同治理理論、政府購買公共服務等理論為支撐，以提高貧困人口獲得醫療保障的公平性、可及性和可持續性、信息管理為切入點，提出健康扶貧的醫療保障機制優化策略。

（一）優化健康扶貧的醫療保障長效機制

在政府治理社會的社會治理形式中，運行的是執政黨領導、政府負責、社會協同、公眾參與和法治保障的機制[2]。要構建政府、市場、社會、公眾共同參與的健康扶貧協同治理體系。政府層面上，政府作為最具穩定性公共服務的主體，要加大投入，增強資金增量。加大中央政府對貧困地區的轉移支付力度，優先保障對健康扶貧事業的投入[3]。加大醫療救助力度，整合使用好民政救助資金，提高資金使用的靈活性，給地方政府一定的自由度，使資金發揮最大效用。加強醫療資金使用監管，控制不合理費用增長，增強健康扶貧醫療保障可持續發展能力。市場層面上，各級地方政府、商業保險機構和相關方應該進一步加強宣傳教育,完善法律法規和制度體系,加大政策扶貧力度,健全有效的三方對接和反饋機制，健全激勵機制和風險分擔機制,公共健康保險福利和保險補貼對低收入家庭具有重要的減貧效應[4]，商業保險部門要不斷開發以保護健康為主的各種險種，積極調動貧困人群注重健康的內生動力和參與積極性。在社會層面上，鼓勵和支持地方政府大力借助社會化力量,豐富公共產品供給，降低居民獲取健康資源的直接成本和間接成本，積極吸引社會組織參與健康扶貧，幫助貧困人口積累非正式社會資源，轉扶貧輸血為社會參與造血，降低貧困人口應對疾病風險的脆弱性。

（二）優化健康扶貧的醫療保障公平機制

個體受制于自然屬性的約束和社會屬性的調整，導致了健康權的不公平，這一現象在農村表現得尤為明顯。因此，通過構建健康扶貧的醫療保障的公平性機制，斬斷“健康能力下降——人力資本不足——經濟脆弱性——貧困發生——健康能力繼續下降——繼續貧困”的惡性循環。在關注因病致貧的同時，要多關注因病返貧問題，確保各種醫療保障資源公平地進行分配，特別要提高大病醫療保障和醫療救助的力度，讓所有可能因病致貧、因病返貧的人口都能平等的享用醫療保障資源，從根源上降低和消除影響醫療保障公平性的各種不利因素，解決因病致貧返貧的困境。

（三）優化健康扶貧的醫療保障服務可及機制

合理設置市、縣、鄉三級醫院醫療保障支付的差異化報銷比例，積極引導正確合理的就醫理念。加大投入，提升信任，強化基層醫療衛生能力建設。讓村級衛生室、鄉鎮衛生院真正成為居民健康的“守門人”，保障農村人口看病更加方便及時。加大人才引進力度，解決農村貧困地區的醫療衛生人才不足的現實問題。對于偏遠地區，人事編制部門要因地制宜制定人才引進政策，降低學歷等人才選拔硬性要求，使愿意扎根基層的實用衛生人才能夠引進來、留得住，為鄉村醫療衛生事業做貢獻。加強基層醫院與上級醫院的溝通聯系、技術合作、遠程診療，通過服務可及性提高貧困患者就醫的便捷性。

（四）優化健康扶貧的醫療保障信息管理機制

構建精準扶貧和健康扶貧共享數據平臺，實現各部門數據信息的共享互通。利用好龐大的數據庫，建立科學數據識別分析系統，及時動態掌握貧困人群的收入和支出，及時更新扶貧人口的動態數據，將已經實現脫貧或不符合條件的扶貧人群及時去除,將因重大疾病災難性支出等陷于貧困標準線內的群眾及時納入,進一步增強扶貧的精準性、時效性和科學性。加強數據的定量分析，找出因病致貧、返貧的疾病譜，進行精算平衡和循證醫學的研究，提高疾病預防的精準度，降低治療費用，通過高效的信息管理機制，提高健康扶貧工作的效率和質量。