逆行腓腸神經營養血管皮瓣修復中足及足跟部皮膚缺損

麻文謙，楊曉東，王逸群，秦濤，董暉，趙胡瑞

（1.上海交通大學附屬第一人民醫院松江分院 骨科，上海 201600；2.新疆維吾爾自治區醫院顯微外科中心，新疆 烏魯木齊 831400）

足部高能量外傷除可造成關節脫位、骨折外，常伴軟組織缺損，由于該處軟組織較少，傷后常導致肌腱骨關節深部組織裸露，臨床處理較為棘手。2013年1月-2016年11月，共收治伴軟組織缺損的足部損傷25例，采用腓腸神經營養血管皮瓣逆行轉位修復，取得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組25例，男22例，女3例；年齡32～63歲。致傷原因：重物砸傷13例，交通傷9例，機器軋傷3例。骨折伴足背側軟組織缺損，面積在2.0 cm×2.0 cm～3.5 cm×5.0 cm。合并骨折類型：4，5 跖骨基底骨折7例，按Hardcastle分型：A型5例，B型內側脫位3例，B型外側脫位2例，跟骨骨折術后傷口皮膚壞死9例。7例行Ⅰ期手術，包括清創、內固定和皮瓣移植，手術時間在傷后3～7 d；18例擇期手術，包括清創切痂、骨折復位內固定加皮瓣移植，傷后至擇期手術時間為7～21 d。

1.2 手術方法

術前使用彩色超聲多普勒于外踝上3.0～7.0 cm處探測，確定皮瓣旋轉點。測量軟組織缺損面積，留取大于缺損邊緣2.0cm左右的標識布樣。取側臥伸膝位，患肢不驅血氣壓止血帶控制下手術。腘窩中點至跟腱與外踝中點的連線為血管神經蒂軸線，皮瓣蒂轉折點不低于外踝上5.0cm，蒂寬不小于2.0cm。依次切開皮瓣腘窩側緣、內側緣、外側緣皮膚及深筋膜，筋膜切取范圍要超出皮瓣邊緣0.5～1.0 cm。緊貼肌肉表面銳性切取皮瓣，注意顯露并保護深部穿支，逐漸將皮瓣由遠及近翻起。最后游離皮瓣蒂部軸線兩側皮膚，以此軸線切取2.0 cm寬的深筋膜蒂，皮瓣切取面積2.5cm×3.5cm～4.5cm×5.5cm。

所有骨折脫位在復位、骨折固定后均行皮瓣轉移覆蓋創面。腓腸神經營養血管皮瓣經皮下隧道轉移至創面，對肥胖患者可帶皮蒂經明道轉移，繼發創面多可直接閉合，張力較大者行游離植皮。

2 結果

25例皮瓣全部成活，6例皮瓣邊緣局部壞死，經換藥愈合，外形美觀。術后X線示骨折脫位復位良好。所有患者均獲10～16（13±2.5）個月的隨訪，骨愈合時間8～16(9±1.6)周。術后全部穿鞋行走。依據美國矯形足踝協會(AOFAS)的中足評分標準[1]對患足功能進行評定：100～90為優3例，89～80為良8例，79～70為可2例，69～60為差1例。術后1例皮瓣轉移區皮膚瘙癢，經皮膚科對癥治療好轉。

典型病例：患者 男，59歲，因重物砸傷左足2 d入院。查體：左足背外側皮膚瘀黑，面積約2.5 cm×3.5 cm，X線片見第5跖骨基底骨折，傷后10 d行切痂清創，骨折復位空心螺釘固定，皮瓣轉移術。術后皮瓣順利成活，隨訪1年，患足外觀好，踝關節伸屈正常，足行走正常。

3 討論

3.1 腓腸神經營養血管皮瓣手術適應證

腓腸神經營養血管皮瓣逆行轉位可用于修復小腿中下段、踝及足部近1/2處的軟組織缺損[2-4]，基于解剖學研究在腓動脈近端灌注亞甲藍，發現小腿后部亞甲藍染色范圍上至小腿中上1/3處，兩側達小腿側中線，遠端至外踝上4.0～5.0 cm。腓動脈最低一個肌間隔穿支血管在外踝上5.0cm處。因此，根據腓腸神經皮瓣供血特點，安全的切取范圍為上界不應超過小腿中上1/3，兩側不應超過側中線，蒂長以皮瓣旋轉軸點至缺損區近端的距離加上2.0 cm為宜。根據皮瓣大小不同，蒂部可攜帶1.0～2.5 cm皮蒂，筋膜蒂寬2.0～3.5 cm。本組皮瓣部分壞死6例，均系皮瓣近端切取超過小腿中上1/3而致轉移后皮瓣遠側部分出現血運障礙。因此，皮瓣切取范圍超出其血供范圍是影響皮瓣成活的最重要因素。中足部尤其是靠足內側軟組織缺損應謹慎選擇，若為肥胖患者的病例建議不用[5]。本組1例超過足背內側，術后局部皮緣壞死，筆者建議中足內側以遠的皮損選用其他皮瓣[6，7]。對肥胖患者，應明道切開皮膚，經明道轉移，皮瓣蒂部可保留2.0cm寬皮橋，以免縫合皮膚后張力過大壓迫蒂部，造成皮瓣血運障礙。

3.2 該術式注意事項

對于皮瓣的選擇，應遵循“寧簡勿繁，寧近勿遠，能帶蒂不游離”的原則[8]。術前根據足部創面缺損的形狀、大小設計皮瓣，在最低旋轉點之上測量覆蓋創面所需皮瓣的長度。注意事項：⑴為提高手術的精準度，術前常規采用彩色超聲多普勒探測主干血管及穿支的位置及數目；⑵清創后根據皮損剪取布樣，設計皮瓣的大小和形狀；⑶從皮瓣近端橫行切口，暴露小隱靜脈和腓腸神經，結扎小隱靜脈，保護好腓腸神經；⑷在腓腸神經深面向遠端游離皮瓣，皮瓣筋膜層可與皮膚臨時縫合，方便牽引；⑸皮瓣游離至蒂部時注意保護穿支血管不受牽拉，可攜帶少量筋膜蒂，旋轉皮瓣覆蓋創面；⑹由于外踝部皮下組織游離度有限，血管蒂的轉位可前置于外踝前側，皮瓣縫合應無張力；⑺為保證蒂部松弛和皮膚縫合無張力，切取皮瓣面積應比缺損創面擴大15%～20%，肥胖患者應進一步擴大比例；⑻皮瓣下置引流，防止血腫形成；⑼縫合線間距不宜過密，以免引流不暢或壓迫皮瓣蒂部，造成壞死；⑽若術后出現蒂部張力較大或回流不暢，應及時拆除蒂部部分縫線。

腓腸神經營養血管皮瓣具有解剖位置恒定、血供可靠、易成活、切取簡便等特點，并且皮瓣厚薄適中，有良好的耐磨性，可設計成較長皮瓣移位修復中足部組織缺損等，是重建足組織缺損的較好方法。本組病例主要針對中足部及足跟部小面積的軟組織缺損，切取皮瓣外形小巧、美觀，繼發創面可直接閉合，適合基層醫院開展。

[1]Teng AL,Pinzur MS,Lomasney L,et a1.Functional outcome following anatomic restoration oftarsal-metatarsal fracture dislocation[J].Foot Ankle Int,2002,23(10):922-926.

[2]劉興邦，王運濤，陶圣祥，等.腓腸神經營養血管逆行皮瓣修復足跟部軟組織缺損[J].實用手外科雜志，2016，30（4）：395-396.

[3]羅鵬，周斌，劉科，等.腓動脈穿支皮瓣聯合腓腸神經營養血管皮瓣修復足背軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志，2016，39（5）：504-505.

[4]余健，馬海燕，張民，等.腓腸神經營養血管皮瓣部分壞死原因探討[J].中華顯微外科雜志，2007，30（2）：107.

[5]李榮文，郭煒，蘇濤，等.腓腸神經營養血管皮瓣應用中的幾個問題[J].中華顯微外科雜志，2003，26(5)：295-296.

[6]崔光秀，金一正，邵忠，等.應用腓腸神經營養血管皮瓣修復足背軟組織缺損[J].實用手外科雜志，2016，30（1）：108-109.

[7]馮經旺，徐杰，馮運華，等.腓腸神經營養血管皮瓣修復足踝部軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志，2011，34（3）：232-234.

[8]鐘世鎮，徐永清，周長滿，等.皮神經營養血管皮瓣解剖基礎及命名[J].中華顯微外科雜志，1999，22（1）：37.