手部指屈肌腱Ⅱ區斷裂的臨床治療

鐘振鋒，郭建華，曹任勝

（廣州市南沙區婦幼保健院 骨外科組，廣東 廣州 511458）

隨著經濟與工業化的發展，手部指屈肌腱（Ⅱ區）發生急性損傷甚至斷裂的情況在臨床上越來越常見，其中以切割傷最為多見[1]。外科縫合術或肌腱移植修補術是手部屈肌腱損傷的常規治療手段[2]。由于手部生理解剖結構復雜，治療效果不僅取決于損傷程度、術式的選擇、術后并發癥等因素，術后及時進行康復鍛煉也是必不可少的治療步驟之一[3，4]。我科針對手部指屈肌腱Ⅱ區斷裂的主要術式有改良Kessler縫合術與津下氏雙圈修復術，本文對我科2014年1月-2017年6月收治確診為手部深淺指屈肌腱Ⅱ區完全斷裂的患者67例臨床資料進行回顧性分析，比較這兩種術式的臨床療效，并對改良Kessler縫合術組術后開始康復鍛煉時間對治療效果的影響進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年1 月-2017年6月我科收治確診為手部深淺指屈肌腱Ⅱ區完全斷裂的患者共67例。病例納入標準：⑴所有患者入院時均確診為手部深淺指屈肌腱Ⅱ區完全斷裂；⑵患者均于受傷后6 h內入院；⑶臨床資料與隨訪資料完整的患者；⑷年齡介于18～65歲；⑸無手術禁忌證。排除標準：⑴合并患有上肢其他嚴重骨折及關節損傷者；⑵患側手部有手術史者；⑶病情危急而轉入ICU科的患者；⑷妊娠期或哺乳期婦女；⑸合并患有心肝腎腦等器官嚴重疾病、惡性腫瘤、精神疾病的患者。按照手術方案的不同分為改良Kessler縫合組（n=42）與津下氏雙圈修復組（n=25），其中改良Kessler縫合組男25例，女17例，平均年齡（35.47±14.55）歲。致傷原因：切割傷26例，電鋸傷7例，挫裂傷9例。津下氏雙圈修復組男14例，女11例，平均年齡（33.19±15.70）歲。致傷原因：切割傷18例，電鋸傷3例，挫裂傷4例。兩組患者性別、年齡、病因經基線比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

改良Kessler縫合組：采用6/0或5/0肌腱縫合線，在距離肌腱斷裂端1.2 cm左右的位置橫向進針后再從出針點處穿入肌腱，再從肌腱斷面穿出，接著另一端肌腱斷面穿入，平行肌腱后在距離斷端1.0 cm處穿出，于肌腱斷端的另一側重復上述步驟，最后在最初進針點打結固定，并將線結包埋在斷端內，按照患者個體實際情況，采用7/0肌腱縫合線對周邊進行縫合修補，加強斷端連接性。

津下氏雙圈修復組：開放延長傷口后，在肌腱斷端無張力對合（可按照個體情況重疊）將肌腱近端使用5號針頭固定后，在手術顯微鏡的輔助下采用3/0肌腱縫合線進行縫合，在距離斷端1.0 cm處的肌腱橫軸處進針2.0 mm后出針，再在距離出針處2.0 mm處再進針，平行于肌腱從肌腱斷面穿出再沖另一端肌腱斷面一側穿入，并在距離斷面1.0 cm出針，最后在出針處橫穿一針并打結。

縫合情況根據患者病情進行不同處理：切割傷患者可同時縫合深淺肌腱；電鋸傷則切除淺指屈肌腱而縫合深指屈肌腱；挫裂傷患者則應先對傷口周圍組織進行處理后再根據肌腱情況進行修補。縫合切口后，應用前臂石膏托固定腕關節于屈曲30°、掌指關節屈曲60°位。術后24 h對患者進行主動伸指、被動屈指或采用彈力橡皮筋等牽引支具進行自主活動。

所有患者術后3周根據傷口恢復情況予拆除支架，并指導患者進行主動伸屈活動，并建議借助握力器等工具以及適度的自我關節按摩鍛煉促進患者抓握功能，盡快恢復關節柔韌度。所有患者術后6個月均采用電話通知回院復診一次。

1.3 觀察指標

患者回院復診時按照國際手外科聯合會制定的TAM標準對治療療效進行評估，TAM=各關節屈曲度之和－各關節伸直受限之和，優：TAM在正常范圍內；良：TAM值≥健側70%；可：TAM值=健側50%～70%；差：TAM值＜健側50%。優良率 =（優 +良）/組例數×100%。

分析兩種術式患者臨床資料中手術時間、住院時間、以及患者滿意度，其中滿意度評分滿分10分，分數越高滿意程度越高，在患者出院時行自主評分。

單獨觀察改良Kessler縫合組患者術后康復鍛煉開始時間對功能康復的影響：將術后24 h內進行自主伸屈活動的患者歸類為早期組（27例），術后≥3 d才進行自主伸屈活動的患者歸類為晚期組（15例），比較兩組患者TAM評分情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0統計軟件進行數據處理分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t檢驗；計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩種不同術式患者術后TAM評分情況比較

兩組患者術后TAM評分優良率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），結果如表1所示。

表1 兩種不同術式患者術后TAM評分情況比較（n，%）

2.2 兩種不同術式患者手術時間、住院時間以及患者滿意度比較

改良Kessler縫合組的手術時間長于津下氏雙圈修復組的（P＜0.05），但兩組患者住院時間與患者滿意度比較，差異無統計學意義（P＞0.05），結果如表2所示。

表2 兩組手術時間、住院時間、患者滿意度比較（x±s）

2.3 不同時期鍛煉的改良Kessler縫合組患者隨訪時TAM評分比較

改良Kessler縫合組早期進行康復鍛煉的患者術后6個月的TAM評分優良率明顯高于晚期進行康復鍛煉患者（P＜0.05），結果如表3所示。

表3 改良Kessler縫合組不同時期鍛煉的TAM評分比較(n,%)

3 討論

我院手外科病例中，手部屈肌膜損傷或斷裂的病例占30%左右，尤其是Ⅱ區指屈肌腱結構特殊且復雜，術后多發生肌腱粘連而嚴重或部分影響患者關節活動[5]，對屈肌腱力學和生理學認識的提高，各類指屈肌腱修復術的治療要點均為盡力恢復其連續性并保持吻合點光滑及鞘膜的完整性[6，7]。王眾等[8]采用改良Kessler縫合法治療Ⅱ區指屈肌腱斷裂，結果顯示相較于常規縫合法，改良 Kessler縫合法更有利于肌腱愈合和患指功能恢復，并發癥發生率與臨床療效優于常規縫合法。而Fu C等[9]通過比較改良Kessler縫合術與津下氏雙圈修復術治療跟腱斷裂的臨床效果，發現津下氏雙圈修復術采用的小切口手術方式可有效縮短手術時間、切口長度并降低并發癥發生率，且美容效果更好。本實驗研究發現，改良Kessler縫合術與津下氏雙圈修復術治療指屈肌腱斷裂的術后TAM評分優良率比較，差異無統計學意義，除改良Kessler縫合組的手術時間長于津下氏雙圈修復組，兩組患者住院時間與患者滿意度比較，差異無統計學意義，說明這兩種術式均能有效修復指屈肌腱Ⅱ區斷裂，臨床應用時，津下氏雙圈修復術手術時間短，對肌腱周圍供血情況影響較少，小切口內進行斷端肌腱縫合也減少了對腱鞘的損傷程度[10，11]。改良Kessler縫合術相較于津下氏雙圈修復術能更好地對合肌腱表面，提高肌腱表面光滑度，縫合口整齊，有利于肌腱內源性修復，且抗張力強度大[12，13]。臨床醫生應根據患者實際情況與自身對術式的熟悉程度進行選擇。

此外，筆者通過比較發現改良Kessler縫合組早期進行康復鍛煉的患者術后6個月的TAM評分優良率明顯高于晚期進行康復鍛煉者，說明術后根據患者實際情況，盡早督促患者行手部功能鍛煉是促進術后功能恢復的重要步驟。Rrecaj S等[14]通過對科索沃地區整形外科和康復醫學中心接受治療的第二區屈肌腱修復術后76例術后采用物理治療和夾板固定治療的患者資料進行分析，發現肌腱修復術后早期物理治療和夾板固定對于改善肌腱愈合、增強抗張力、減少粘連形成及減少僵硬和畸形具有重要意義。此外，Das KP等[15]亦發現采用改良的Kessler縫合術及早期自主功能鍛煉的方案對Ⅱ區屈肌肌腱進行修復效果良好，有效減少粘連形成及并發癥的發生率。但實際治療情況中，部分患者因恐懼疼痛或其他因素不愿盡早進行功能鍛煉，或者并沒有嚴格根據醫師制定的康復指導方針進行鍛煉，醫護人員應當對這部分患者進行適當的心理引導，及早進行康復鍛煉，減少由于肌腱粘連而影響治療效果。

綜上所述，改良Kessler縫合術與津下氏雙圈修復術治療手部指屈肌腱Ⅱ區斷裂臨床療效良好，患者應盡早進行康復鍛煉治療，促進關節功能恢復。

[1]Asadollahi S,Keith PP.Flexor tendon injuries following plate fixation of distal radius fractures:a systematic review of the literature[J].Orthop Traumatol,2013,14(4):227-234.

[2]Breton A,Jager T,Dap F,et al.Effectiveness of flexor tenolysis in zoneⅡ:A retrospective series of 40 patients at 3 months postoperatively[J].Chir Main,2015,34(3):126-133.

[3]Kannas S,Jeardeau TA,Bishop AT.Rehabilitation following zoneⅡflexor tendon repairs[J].Tech Hand Up Extrem Surg,2015,19(1):10-12.

[4]胡燕青，蔣海，李棋，等.不同肌腱縫合方法的生物力學比較研究[J].中國修復重建外科雜志，2017，31(10)：1208-1213.

[5]Geetha K,Hariharan NC,Mohan J.Early ultrasound therapy for rehabilitation after zoneⅡflexor tendon repair[J].Indian J Plast Surg,2014,47(1):85-91.

[6]Rajappa S,Menon PG,Kumar MM,et al.Early active motion protocol following triple Kessler repair for flexor tendon injury[J].Orthop Surg(Hong Kong),2014,22(1):96-99.

[7]Dy CJ,Daluiski A.Update on ZoneⅡFlexor Tendon Injuries[J].Am Acad Orthop Surg,2014,22(12):791-799.

[8]王眾，李驥.改良Kessler縫合法治療Ⅱ區指屈肌腱斷裂[J].中醫正骨，2014，26(11)：15-16.

[9]Fu C,Qu W.Acute Achilles tendon rupture:Mini-incision repair with double-Tsuge loop suture vs.open repair with modified Kessler suture[J].Surgeon,2015,13(4):207-212.

[10]楊文峰，任遠飛，梁武，等.三種屈肌腱縫合方法的生物力學研究[J].實用骨科雜志，2017，23(1)：32-35.

[11]張思平，黃希勤，文娟玲，等.多組套圈吻合法修復手指屈指深肌腱斷裂[J].醫學理論與實踐，2015，28(1)：72-74.

[12]商建磊.改良Kessler縫合聯合帶線錨釘治療老年閉合性跟腱斷裂的臨床效果[J].檢驗醫學與臨床，2014，11(17)：2441.

[13]Jordan MC,Schmitt V,Jansen H,et al.Biomechanical AnalysisoftheModifiedKessler,Lahey,Adelaideand Becker Sutures for Flexor Tendon Repair[J].Hand Surg Am,2015,40(9):1812-1817.

[14]Rrecaj S,Martinaj M,Murtezani A,et al.Physical therapy and splinting after flexor tendon repair in zoneⅡ[J].Med Arch,2014,68(2):128-131.

[15]Das KP,Datta NK,Chowdhury RM,et al.Outcome of early active mobilization in flexor tendon repair in zoneⅡin hand[J].Mymensingh Med J,2014,23(3):503-511.