應用品管圈降低手足外傷患者術后患肢抬高未執行率

劉洋，周艷輝，王益洲，周紫艷，王夢吟

（南華大學附屬第一醫院 手足外科，湖南 衡陽 421001）

隨著機械化的普及，各種原因導致的手足外傷發病率增高[1，2]。外傷后導致的局部腫脹影響靜脈回流和動脈供血，使肢體得不到充足的營養和血液供應，嚴重時可出現骨筋膜室綜合征等并發癥[3]。而常規的手術治療又會對肢體造成損傷，加重肢體腫脹。因此，消腫治療以及早期功能鍛煉是手足外傷、骨折術后患者重要的治療措施。研究顯示，創傷的肢體在沒有缺血的情況下，抬高患肢高于心臟水平，可使患肢腫脹消退，促進傷口愈合[4-6]。因此，術后患肢抬高的執行對減輕腫脹、促進患者早日康復、提高療效有一定的臨床意義。我科采用品管圈，針對住院患者術后患肢抬高未執行率高的原因進行調查分析和改進，取得了較好效果，現報道如下。

1 方法

1.1 組建品管圈

圈成員由10名手足顯微外科護士組成，投票推選出圈長1名，負責整個小組活動的策劃和組織協調；護士長任輔導員，承擔品管圈活動運作過程的輔導和支持角色。通過頭腦風暴法，投票表決確定圈名為“手足圈”。

1.2 選定主題

圈員采用品管圈活動主題矩陣表，將工作中發現的問題點一一列出，并從與上級政策相符、重要性、迫切性和圈能力4個項目進行評價，每個項目采用“5，3，1”評分法，匯總出分數，最終將降低術后患肢抬高未執行率作為本次活動主題。

1.3 擬定計劃

品管圈活動時間為2016年8月-12月，繪制甘特圖，包括主題選定、計劃擬定、現狀把握、目標擬定、原因分析、對策擬定、對策實施與檢討、效果確認、標準化、檢討與改進、成果發表共11項內容。

1.4 把握現狀

制定檢查標準并進行現況檢查 患肢抬高：遵醫囑抬高患肢，并高于心臟位置?；贾Ц呶磮绦校夯颊呶窗凑找筇Ц呋贾８鶕z查標準，使用查檢表對術后患者患肢抬高執行的整個流程進行檢查登記。查檢對象為手足外傷術后患者，且肢體無缺血的情況。

匯總統計數據 統計2016年8月17日-9月6日的查檢數據，符合查檢條件的在院術后患者共計1 442人次，其中未按照要求抬高患肢為398人次，未執行率為27.60%。根據檢查結果繪制柏拉圖（圖1）。根據“80/20”法則，確定改進的重點為抬高不規范、抬高未執行和入睡未執行。

圖1 患肢抬高未執行改善前柏拉圖

1.5 設定目標

明確重點內容后，擬定改善目標。目標值=現況值-改善值=現況值-(現況值×改善重點×圈能力）=27.6%-（27.6%×80.65%×84%）=8.9%。其中改善重點為80.65%，圈能力為84%。因此擬定目標值8.9%。

1.6 原因分析

分析要因 運用頭腦風暴法，針對患者術后患肢抬高未執行率高的現狀行分析與討論，繪制魚骨圖。

真因查驗 根據抬高不規范、抬高未執行和入睡未執行所分析的要因于2016年9月9日-9月16日進行真因查驗。經查驗，“患肢抬高不規范”的真因為“抬高墊不舒服”、“患者遵醫行為差”、“護士未及時評價效果”；“患肢未抬高”的真因為“患者遵醫行為差”、“檢查監督力度不夠”、“抬高墊不舒適”、“體位不舒適”；“患者入睡未執行”的真因為“抬高墊無法固定”、“患者遵醫行為差”。因此，只需圍繞以上的真因來擬定對策實施。

1.7 擬定對策

全體圈員根據9大真因，通過頭腦風暴的方法進行對策擬定，繼而從對策的可行性、經濟性及圈能力三方面予以評分，最后選定了10項對策。

1.8 實施對策

考慮到對策的相似性，最后將對策歸納為三個內容：護士加強健康宣教，加強責任護士的培訓與監督，改進抬高墊的舒適度。

⑴護士加強健康宣教，將術后患肢抬高列為患者、家屬及其陪護宣教的常規內容，將其制度化。具體實施方案：制定患肢抬高示意圖及宣傳單；制定患肢抬高宣教流程圖；修改健康教育路徑，增設患肢抬高的項目；宣教的內容包括使用患肢抬高墊的益處及可能產生的不適；患肢抬高的時間、要求及注意事項；每月舉辦工休會時，進行相關知識宣教；對患者家屬及陪護同時進行宣教；遵醫行為差的患者，特殊交班，作為宣教重點。

⑵加強責任護士的培訓與監督，將術后患肢抬高列為每班交接的重點，將其列為護理質控的常規內容。具體實施方案：組織護士培訓患肢抬高的相關知識，人人過關，保證宣教的同質性；增設1個責任組長，負責健康教育的監督與檢查，并納入個人績效考核；健康宣教后護士、患者簽名，并每日行檢查與評價；將患肢抬高納入交接的內容，并在交接流程中體現；在夜班職責中增加夜間巡視患肢抬高的情況。

⑶改進抬高墊的舒適度。實施內容如下：使用抬高墊（上、下肢抬高墊），并在抬高墊上墊雙層棉質毛巾或水墊；根據病情，指導患者每隔2 h進行患肢功能鍛煉；在抬高墊的兩側增加搭扣，用于固定患肢；制作活動、可調節長度的抬高墊以滿足不同身高的患者。

1.9 效果評價

有形成果 2016年11月23日-12月7日對術后患肢抬高未執行情況進行查檢，共查檢1 064人次，術后患者抬高患肢未執行率為7.2%，目標達成率為109.09%。目標達成率=（改善后數據-改善前數據）/（目標設定值-改善前數據）×100%=（7.2%-27.6%）/(8.9-27.6)×100%=109.09%。

2017年2月20 日-3月12日再次進行查檢，術后患者患肢抬高的未執行率僅為3.6%。

無形成果 圈員各項評分均高于活動前（圖2）。

圖2 活動前后雷達示意圖

1.10 統計學方法

應用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計學分析，計數資料以頻數率表示，推斷統計采用配對χ2檢驗。

2 結果

與活動前比較，住院患者術后患肢抬高未執行率明顯降低（由活動前的27.6%降至7.2%），差異有統計學意義（χ2=116.44，P=0.001）。

3 討論

3.1 品管圈活動提升了護士的職業價值感

從圖2可以看出，開展品管活動后，科室護理人員的QCC手法、團隊精神、專業知識、溝通協調、活動信息、責任榮譽6個方面的評分均高于活動前，護士的綜合能力得到了提升?；顒咏Y束后，護士也紛紛表示通過此次活動自身的價值得到了體現，自身的職業價值感也得到了提升。由此可見，品管活動的開展可以促進護士的工作積極性，形成良性循環。

3.2 品管圈活動提高了患者的滿意度

通過品管圈活動，護士的溝通協調能力得到了提升，護患之間的溝通得到了加強，也提高了部分患者及其家屬對術后患肢抬高的認識，讓他們了解到術后患肢抬高的益處，從而獲得家屬的信任與認可，提高了患者及其家屬的滿意度。在患肢抬高執行率增加的同時，患者的依從性也得到了改善，更加配合治療，促進了患肢的康復[7]。另外，品管圈的應用，也更好地展示了人性化關愛，體現了優質護理服務的內涵。2016年11月出臺的全國護理事業發展規劃（2016-2020年）也明確要求繼續深入推進優質護理，體現人文關愛[8]。

3.3 研究不足及改進政策

雖然通過品管圈活動，患者術后患肢抬高未執行率明顯降低，但仍然存在一些問題。如：如何根據病情有效且精確地調節與控制抬高墊的角度與高度，以達到最優的消腫效果；如何讓醫生參與到科室的品管圈活動。對于這些問題還需要進一步進行研究與分析。

總之，通過應用品管圈及改進措施，降低了患者術后抬高患肢未執行率，促進患肢腫脹消除及術后康復，最終實現了患者滿意、護士滿意、醫生滿意和醫院滿意。這說明護理管理者在臨床工作中可以充分利用品管圈這一科學的管理工具，鼓勵護士發揮自己的聰明才智，實現護理質量的改進與提升。

[1]蔣順仙，周旭玲，楊曉東，等.手外傷的流行病學特征及相關對策[J].實用手外科雜志，2015，28(4)：460-463.

[2]吳堯，劉江，張點典，等.徐州地區急診足外傷流行病學調查[J].實用手外科雜志，2016，30(2)：156-159.

[3]鄧珍良.上肢骨折患者的患肢抬高角度與肢體消腫關系探討[J].中外醫學研究，2011，9(17)：116-117.

[4]趙定麟.實用創傷骨科學[M].上海：上?？茖W技術文獻出版社，1992.69.

[5]農春花，傅愛鳳，賈賽雄.抬高患肢 70°～80°及量化功能鍛煉對創傷骨科患者術后患肢腫脹的影響[J].現代臨床護理，2010，9(1)：61-63.

[6]趙媛，彭貴凌，高小雁.上肢抬高架對上肢骨折患者肢體腫脹消退效果的觀察[J].現代臨床護理，2016，15(1)：12-15.

[7]蒯英英，徐冬梅，劉學梅.優質護理在手外科整體護理中的應用[J].實用手外科雜志，2016，30(2)：244-245.

[8]全國護理事業發展規劃(2016-2020年)[J].中國護理管理，2017，17(1)：1-5.