肘內側有限切開克氏針內固定治療GartlandⅢ型兒童肱骨髁上骨折

陳琦翔，黃解元，鐘澤林

（雷州市人民醫院 骨傷科，廣東 雷州 524200）

肱骨髁上骨折是兒童群體中的常見外傷，約占肘部外傷的70%，其中5～8歲為最好發的年齡[1]?？筛鶕钦蹓K的移位方向簡單分為伸直型及屈曲型，其中伸直型約占所有肱骨髁上骨折的96%～99%[2]。Gartland分型[3]是評估和指導兒童肱骨髁上骨折的一種常見分型系統，該分型根據骨折移位程度將伸直型肱骨髁上骨折分為三型：Ⅰ型為無移位骨折；Ⅱ型為部分移位骨折，肱骨后側皮質仍接觸；Ⅲ型為皮質無接觸的完全移位骨折。Ⅰ型骨折通常可通過單純石膏固定而治療，Ⅱ型及Ⅲ型骨折則需對骨折進行復位及克氏針內固定，以防止骨折畸形愈合。2009年10月-2014年10月，我科采用肘內側有限切開復位、克氏針內固定治療GartlandⅢ型兒童肱骨髁上骨折32例，取得滿意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年10 月-2014年10月我科收治GartlandⅢ型兒童肱骨髁上骨折32例，其中男21例，女11例，年齡2～14歲，平均6.6歲；均為閉合性骨折，致傷原因均為摔傷，受傷至手術時間平均為6 h。其中有3例患兒手術前即表現出患側尺神經麻痹癥狀。

1.2 手術方法

全身麻醉后患兒取仰臥位，患肢屈肘并置于可透視的手術臺上，常規術野消毒、鋪單。以肱骨內上髁骨折斷端為中心作縱行切口，長3.0～4.0 cm，切口稍偏前，避開但不必刻意游離顯露尺神經（對于術前即有尺神經損傷癥狀的患兒行骨折部位尺神經探查、松解），依次切開皮膚及皮下組織后，經肌肉間隙暴露骨折端。清除斷端間血腫及骨膜、肌肉等嵌頓其中的軟組織后，予牽引、折頂等手法直視下復位骨折。骨折復位滿意后自肱骨內髁下緣鉆入1枚克氏針（直徑1.5～2.0 mm），經骨折線穿過骨折近端橈側骨皮質固定，另取1枚克氏針于肱骨外髁經皮進針穿骨折線至肱骨內側骨皮質進行固定。經C型臂X線透視確認骨折復位、固定滿意后，適當剪短克氏針后折彎尾端。沖洗傷口后逐層關閉傷口，采用皮內縫合法縫合皮膚，無菌敷料包扎切口及克氏針尾端。

1.3 術后處理及療效評價

超肘前臂石膏托固定患肢于屈肘90°位2～4周。術后第1天即可開始患肢肌肉等長收縮功能鍛煉。石膏去除后即開始肘關節主動屈伸功能鍛煉，術后4周、6周復查X線片，視骨折愈合情況拔除克氏針。采用肘關節Flynn評價標準[4]評定肘關節功能，該評價標準根據提攜角及肘關節伸屈功能丟失的角度的大小將肘關節功能分為優、良、可、差4個等級，其中丟失度數 0°～5°為優；5°～10°為良；10°～15°為可；大于15°為差。

2 結果

本組32例中有30例獲術后隨訪，隨訪時間為3～26個月，平均6個月。手術切口均Ⅰ期愈合，骨折復位無丟失，所有患兒均達到骨折愈合標準，愈合時間2～5個月，平均3.2個月。尺神經麻痹的患兒均于術后3個月左右得到完全恢復。并發癥發生情況：針道感染2例，肘內翻畸形1例，無醫源性血管、神經損傷發生，無異位骨化、缺血性肌攣縮等并發癥發生。按Flynn評價標準評定：優21例，良6例，可2例，差1例，優良率為90%。

3 討論

3.1 兒童肱骨髁上骨折的治療方法選擇

肱骨髁上骨折是兒童群體中常見的肘部外傷，約占所有小兒骨折的16%[5]，絕大多數是由于跌倒時上肢外展撐地所致。無移位（GartlandⅠ型）或輕度移位的肱骨髁上骨折可通過超肘石膏夾板固定患肢于屈肘90°位3周左右進行治療，一般可獲得滿意結果。避免采用管形石膏及過度屈曲固定，以避免筋膜間室綜合征及影響患肢血液供運。對于移位明顯的肱骨髁上骨折，閉合復位經皮克氏針內固定仍是臨床的常用治療方法，但仍存在一定的弊端及風險，如復位丟失、Wolkman缺血攣縮、肘內翻畸形、醫源性神經損傷等，與反復手法復位、手術時間長、骨折復位質量欠佳、穿針點選擇不當等因素密切相關。醫源性尺神經損傷在肱骨髁上骨折的臨床治療中常有報道，2010年Babal等[6]對神經損傷與肱骨髁上骨折治療的關系進行了分析，研究結果顯示采用克氏針進行骨折固定，醫源性尺神經損傷的發生率為3%～4%，文中并指出肘內側經皮置針顯著提高了尺神經損傷的風險。此外，閉合復位經皮穿針術需在透視下進行，患兒及術者均需承擔輻射損傷的風險。

3.2 克氏針固定方式的選擇

據臨床報道兒童肱骨髁上骨折的內固定方式有多種，如克氏針、彈性髓內釘、微型鋼板等，然而克氏針目前仍是廣大骨科醫師的首選。克氏針固定肱骨髁上骨折的優點較多，如損傷小、費用低、避免二次手術取出內固定物等?？耸厢樄潭殴趋辽瞎钦鄣男Чc克氏針材質、粗細有關外，尚與其固定的構型有密切關系。經皮內外側交叉克氏針固定是兒童肱骨髁上骨折的經典固定方式，早在1948年已有相關臨床報道。其固定穩定性較好，然而醫源性神經損傷風險高，尤其是尺神經損傷，是其較嚴重的并發癥。醫源性尺神經損傷的發生原因多為內側克氏針直接穿透、撕裂尺神經或將神經鞘固定在非解剖位置[7]。為避免醫源性尺神經損傷的發生，眾多學者對克氏針的固定方式進行了改良與探索，包括經皮外側雙針平行固定、經皮外側克氏針交叉固定、內側切開復位交叉克氏針固定等。Brauer等[8]報道的系統性回顧性研究發現，內外側交叉克氏針固定的尺神經損傷的發生率約是外側進針固定的5倍。學者對克氏針不同的固定構型進行了生物力學研究，發現外側交叉固定在內、外翻應力測試時穩定性強于外側雙針平行固定；外側交叉與內外側交叉克氏針相比，在伸展、內翻、外翻穩定性相似；在軸向旋轉測定中，內外側交叉克氏針更穩定[9]。本研究中所有骨折均為GartlandⅢ型，即完全移位型骨折，均采用肘內側有限切開復位、內外側交叉克氏針固定治療，該入路可直接顯露尺神經并予以保護，易于直視下解剖復位及穿針，本組患兒中無一例發生醫源性尺神經損傷及骨折復位丟失。

3.3 該術式的優缺點及注意事項

優點：⑴內側入路能滿足骨折良好復位及安全置針的要求，創傷小，直視下避開尺神經，骨折固定穩定可靠。⑵手術切口隱蔽、遺留瘢痕小，對肘關節活動影響小。⑶術中對肘關節囊及伸肘裝置不造成損傷，可早期開展功能鍛煉，有效避免骨化性肌炎、關節僵硬等。因該治療方法為開放手術，其同樣面臨開放手術的風險，如傷口感染、異位骨化、骨折延遲愈合、針道感染等。注意事項：如術前應仔細查體，檢查患肢血運及神經功能情況；術后根據情況考慮是否引流及使用抗生素；麻醉清醒后需仔細檢查患肢血供及神經功能情況，警惕骨筋膜室綜合征的發生，必要時再次行探查手術。

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