支具在手部深度燒傷治療中的應用研究

詹曉歡，高峻青，付記樂

（廣州中醫藥大學附屬佛山中醫院 手足顯微整形外科，廣東 佛山 528000）

臨床中，超過80%嚴重燒傷患者，常伴有手部燒傷。雖然單手燒傷面積不足全身表面積的3%，但手的解剖結構精細復雜，軟組織較少，手燒傷被歸為嚴重損傷事故，需要至專門的燒傷中心或手外科進行治療[1]。另外，研究表明手部燒傷的深度與患者住院時間密切相關，手部深度燒傷后，易造成軟組織粘連、瘢痕增生和攣縮，致手部畸形及功能障礙，嚴重影響患者日常生活和工作[2]。手術治療對于手部深度燒傷創面的修復及功能恢復有決定性作用，然而手術治療已較成熟，對于手部深度燒傷的改善程度已達到一定的瓶頸，越來越多的醫生也逐漸意識到術后康復治療的重要性，功能支具的使用為手部功能恢復及畸形矯正提供了新的可能性，是手部深度燒傷術后恢復過程中必不可少的一環。

1 手部深度燒傷的治療現狀

1.1 手部深度燒傷的特點

手部深度燒傷主要指手部深Ⅱ度燒傷和皮膚全層壞死的Ⅲ度及Ⅳ度深度燒傷。手部燒傷臨床發展過程分為四個期：體液滲出期、急性感染期、創面修復期、康復期，各期之間相互交錯，燒傷越重，關系越密切。創面修復期在傷后不久就開始，手部深度燒傷，由于無殘存上皮或上皮被毀，創面只能由創緣的上皮擴展覆蓋。創面較大，不經植皮多難自愈或需較長時間，或愈后瘢痕較多，易發生攣縮，影響手部功能和外觀[3]。在全身情況許可下，應盡早行手部整形修復手術。

1.2 手部深度燒傷的手術治療

手術治療在手部深度燒傷創面修復起決定性的作用，而手部Ⅱ度、Ⅲ度燒傷間的灰色區域是否需要手術治療，需要根據手部創面的大小及皮膚的情況來判定。手部深Ⅱ度燒傷雖然可選擇非手術療法換藥愈合，但手背及指背深Ⅱ度燒傷創面自行愈合后容易發生瘢痕增生及攣縮，故有學者主張深Ⅱ度燒傷亦應行削痂療法[4,5]。中小面積的手指深度燒傷，若條件允許應立即手術，閉合傷口，預防感染；不宜手術者，應早期行手指切開減壓，減輕水腫。若不及時處理，易造成指伸肌腱等損傷，而伴隨出現鵝頸畸形、關節絞索、肌肉攣縮、關節僵硬等[6]。大范圍的手部Ⅲ度及Ⅳ度燒傷必須依靠切痂植皮才能愈合，若切痂后仍有較多肌腱、骨組織外露，應進一步行帶蒂皮瓣移植或游離皮瓣移植。若早期不適合直接閉合創面，亦可行負壓封閉引流術（VSD）聯合植皮術，有助抑制細菌增值，降低創面感染率，促進創面肉芽組織生長，提高植皮存活率[7]。若因燒傷后治療受限或不當，致手部瘢痕攣縮嚴重，一般于創面愈合3個月后盡早行瘢痕切除松解加植皮術。

1.3 手部深度燒傷的輔助治療

隨著生活水平及醫療條件的提高，越來越多的患者對燒傷術后手功能的恢復及手畸形的矯正提出了更高的要求。手部深度燒傷術后常運用彈力繃帶或彈力手套加壓療法輔助治療，被動加壓以減少瘢痕增生，堅持“一早、二緊、三持久”的原則。Sharp等對1950年1月-2014年2月期間的壓力療法的文獻歸納整理后，認為壓力療法可以通過控制瘢痕的高度及減少水皰、紅疹的形成，矯正燒燙傷后畸形，但目前仍沒有充分的證據證明壓力療法可以改變瘢痕的柔軟性[8]。拆線后如果傷口愈合良好，盡早行溫水療法，將手置于溫水或溫藥水中，主動或被動行掌指關節、指間關節的屈伸及腕關節旋轉、屈伸等功能鍛煉，30 min/次，2～4次/d，可促進局部血液循環，使肌肉松弛、瘢痕松軟。此外，隨著手部支具研發及制作的日漸成熟，支具在手部深度燒傷術后康復治療中也發揮著越來越重要的作用，并逐漸成為手部深度燒傷術后康復的重要治療手段。

2 對支具治療手部深度燒傷的認識

2.1 手部支具的分類

手部支具按作用方式可分為靜態支具和動態支具，靜態支具將手固定于功能位置或被動位置，在傷后早期可減輕水腫程度，并且能根據患者病情或康復進度定期調整靜態支具或改用動態支具[9]。動態支具通過使用橡皮圈或彈簧等提供的外源性牽引力，以增強或代償關節活動功能。手部支具根據作用目的可分為替代支具和矯形支具，替代支具應用于被動活動靈活而不能主動活動的患者，然而這類支具不能解決關節畸形的問題，而矯形支具則應用于手被動活動受限的患者。根據具體功能手部支具可分為手部背伸牽引支具、屈曲牽引支具、拇外展支具及手功能位支具[10]。

2.2 支具治療手部深度燒傷的原理

2.2.1 預防手部深度燒傷后瘢痕增生與攣縮

燒傷急性期（體液滲出期），血管通透性增加，液體易滲透到血管外。手背側皮膚較為寬松,液體易在此蓄積，造成水腫，過度水腫易降低手、前臂動靜脈和淋巴系統的回流。燒傷手通常需要用靜態支具維持手的抗畸形功能位，減輕水腫。而皮膚和傷口早期比較脆弱，應每天仔細監控和連續調整手部支具，以防止皮膚壓瘡和破潰。燒傷亞急性期和后期，燒傷區域血管外膜成纖維細胞、肌成纖維細胞活性增加，膠原沉積，易造成瘢痕增生硬化與攣縮[11]。

手深度燒傷后容易出現瘢痕增生及攣縮，主要表現為瘢痕性并指畸形、拇指內收畸形、掌指關節屈曲受限或過伸、指間關節屈曲攣縮等[12]。手功能位支具應用應力松弛原理，將攣縮關節的兩端保持在功能位，隨著時間延長，關節周圍軟組織內承受的應力逐漸減少，攣縮的軟組織出現可塑性變形，并可不斷增加關節活動度[13]。手部動靜態支具則可以利用杠桿原理，提供微弱而持續的牽引力，控制膠原有序排列，刺激組織生長，預防手部瘢痕增生與攣縮。

2.2.2 預防手部深度燒傷后神經二度損傷

手部深度燒傷時，多伴有手部神經不同程度的損害，導致手部感覺、運動功能部分或者完全喪失。其中高壓電燒傷多有正中神經、尺神經及屈肌腱損傷；而手部Ⅳ度燒傷，皮下肌腱、神經、血管等深層組織亦有燒傷[5]。Szekeres[14]認為傷后早期需使用靜態支具限制關節活動，避免手部深度燒傷后神經二度損傷。3周后可加強關節被動活動，以預防關節僵硬。在改善患者手部日常生活活動功能的同時，應用輔助支具進行手部感覺再訓練，反復刺激可以促進手部感覺功能恢復。

2.3 對支具在燒傷手作用靶點的認識

2.3.1 直接作用靶點是骨關節

大多數動、靜態支具直接作用的靶組織是骨關節，間接作用的靶組織是攣縮的皮膚韌帶肌腱。Fess EE等[15,16]認為動態支具的作用力來源于橡皮圈或彈簧，其力量與制作材料性質及材質的數量直接相關?？祻推陂g，手部動態支具的作用力隨時間推移而逐漸降低乃至消失，因而需檢查并調整支具張力，確保使支具作用力以90°方向作用于活動節段長軸，以利于分散作用力、緩解關節擠壓，使矯正力直接作用于崎形部位的關節。Manigandan C等[17]亦認為燒傷后在恰當時機進行手部各關節的主動與被動運動，對燒傷后手畸形預防和治療至關重要。其中手部支具是預防和矯正關節攣縮畸形、增加關節活動范圍和組織可塑性的有效方法。

2.3.2 直接作用靶點是攣縮的皮膚韌帶肌腱

侯春勝等[18]應用個性化手功能支具結合橡皮筋、指端克氏針（或粘膠帶）對燒傷后爪形手進行拉長式彈性牽引，對掌指關節過伸畸形、近端指間關節屈曲畸形、虎口攣縮的治療恢復均有效果。認為燒傷后爪形手的本質是皮膚攣縮導致，軟組織攣縮在先，骨關節畸形在后，手部支具的直接靶組織是攣縮的皮膚韌帶肌腱，間接靶組織是畸形的骨關節。O.Van Straten等[19]采用自制動態支具治療手燒傷患者，發現動態支具可提供主動阻力，并且通過不斷增強阻力來強化肌肉和肌腱力量，應用人體軟組織蠕變原理，對攣縮關節肢端施加彈性應力，使得關節周圍的攣縮組織發生有時間依賴關系的伸長形變，防止肌肉萎縮及皮膚、筋膜攣縮，減少并發癥，進而預防崎形發生。

3 支具在手部深度燒傷的應用現狀

手部深度燒傷術后，目前常采用石膏或夾板支具固定。由于石膏或夾板支具不能調節，患手易發生再次攣縮，功能恢復欠佳。近50年來，隨著人體生物力學研究的深入與新型材料的引入（如高溫、低溫熱塑材料等高分子化合物的臨床應用），導致人們對支具制作和使用理念發生顯著變化[20]。手部康復治療要求在矯正手畸形的同時，最大限度恢復手的功能，支具的使用為手部深度燒傷術后康復治療提供了新的思路，有效地提高了術后康復治療的效果，是手部深度燒傷治療過程中必不可少的一環。

3.1 支具在手部深度燒傷的應用

Yrd等[21]在9年時間內通過對57例燒傷后攣縮畸形手治療，認為手部燒傷攣縮畸形在條件許可情況下，均應考慮皮膚移植。通過比較使用克氏針配合靜態支具治療36例（44只手）與動態支具治療21例（26只手），并平均隨訪了18個月和14個月。認為術后使用動態支具并早期進行功能鍛煉，手部功能恢復效果優于使用克氏針配以或不配以靜態支具固定。許禮根等[22]10年隨訪189例燒傷畸形手患者使用功能支具后恢復情況，提出一般在手術后10～14 d就可佩戴手部支具，如關節使用克氏針固定可提早拔針，改用支具。連續佩戴功能支具并按時功能鍛煉3個月以上患者，其功能的恢復情況顯著優于不堅持康復治療的患者。

Choi JS[23]等將42例燒傷后掌指關節活動范圍受限的患者分為兩組，試驗組21例在基本康復治療的基礎上，佩戴動態掌指關節屈伸支具，3 h/d，持續8周。研究發現動態掌指關節屈伸支具可以通過促進手部外在肌的功能（尤其是對于內在肌損傷的患者），主動背伸近端指間關節，被動屈曲掌指關節,有效地防止燒傷后爪形手畸形。佩戴動態掌指關節屈伸支具的患者，第2-5掌指關節活動范圍明顯改善，手功能明顯恢復，但手的握力與對照組無明顯區別。

易南等[13]為手部燒傷32例52只手制作動、靜態支具，由于屈肌力量大于伸肌，夜間使用靜態支具預防屈曲攣縮（而手掌燒傷則夜間使用掌指關節伸展支具），日間使用動態掌指關節屈曲支具逐漸牽拉，用動態支具替代暫時失去動力的肌腱群，在被動牽拉的同時進行主動運動，以改善手關節活動度。而對于指蹼植皮者則需持續使用分指支具及指間彈性帶，預防皮片攣縮而造成蹼狀瘢痕或并指畸形。

3.2 支具在小兒手部深度燒傷的應用

小兒手部燒傷是較常見的事故，易發生于4歲以下兒童。小兒手部發育尚不成熟，手部燒傷不宜過度手術治療，宜注意早期傷口護理,如早期抗菌治療及切痂療法。兒童相對于成年人，手部燒傷后抗瘢痕攣縮力量弱，易發生瘢痕攣縮，早期功能治療效果直接影響未來整形后手的功能，燒傷后3周內即可行康復鍛煉，有利于減少或避免后期再整復[24,25]。小兒手部深度燒傷瘢痕攣縮后，常需行瘢痕松解自體中厚皮片移植術。小兒手掌側燒傷后瘢痕攣縮比較理想的手術時機為傷后1～2年，瘢痕穩定并可形成皮瓣、皮片皮瓣，成活率高，移植組織攣縮較輕。但在此期間如缺乏有效支具固定，易繼發嚴重發育障礙，畸形復雜化。

候春勝等[26]采用手術聯合支具治療小兒燒傷后手掌側瘢痕攣縮114例，認為合適時機應用恰當支具，可起到1～2次整形手術的效果，而腕掌側固定支具可拉長掌側皮膚肌腱等組織，有效壓迫手掌瘢痕，操作簡單，患兒易接受，是多數病例的首選。丁衛等[27]經對臨床52例小兒手部瘢痕植皮術后使用可調式功能支具患者的觀察，認為可調式低溫熱塑功能鍛煉支具對手部畸形的小兒患者療效顯著，且簡便易行，是防止小兒畸形復發、促進功能恢復必不可少的輔助措施。

相對成人，患兒康復期配合度較低。趙耀華等[28]認為可由父母在溫水中對患兒手部進行功能鍛煉，運動幅度由小到大，循序漸進。鍛煉間歇期采取佩戴彈性支具（尤其夜間也需要佩戴彈性支具及手套）及配合抗瘢痕藥物等措施，尤其注意對小指的被動牽拉，防止其攣縮屈曲畸形，持續6個月以上，期間應及時調整支具松緊性，必要時更換手套保證其彈性，可減輕瘢痕攣縮畸形，使小兒手部深度燒傷后手部功能得到最大限度的恢復。

Rrecaj S等[29]在2012-2015年期間使用物理療法主動、被動活動關節配合靜態支具治療38例手燒傷患兒，經過9個月的物理治療和靜態支具固定，燒傷手掌指關節和指間關節的活動度改善，手功能及協調性增強，其中82%患兒手部功能活動明顯改善。治療過程中，患兒肌力逐漸恢復，瘢痕攣縮減輕，9個月后，71%的患兒握力恢復良好。研究表明物理治療和靜態支具固定可防止患兒手部瘢痕攣縮進一步發展以及促進手的功能恢復和手畸形矯正。

雷芳等[30]則認為由于燒傷患兒在創面愈合早期，皮膚薄，易產生水皰、破潰，易致殘余創面擴大，愈合時間延長，還可致壓力治療等康復治療延后，加大后期康復治療難度。佩戴低溫熱塑板制作的靜力型或動力型支具對兒童手部燒傷瘢痕的治療有一定作用，但由于部分支具佩戴時操作較復雜，患兒及家屬常難以堅持。針對這一現象，雷氏運用運動療法及佩戴自制簡易矯形器(由分指蹼帶、自粘彈力繃帶、手部輸液固定板等組成)作用于燒傷手部的各關節，有效降低增生性瘢痕的厚度，防止掌指關節過伸和手術部屈曲攣縮，改善了患兒手部的精細功能。

支具在畸形手矯正及功能恢復中的應用日漸成熟，針對手部深度燒傷的支具也應運而生。個體化設計的手部支具的應用是手部深度燒傷術后康復的重要環節，支具與手術的合理銜接不僅可以派生出新的手術及支具方案，還可以明顯改善治療效果。然而，國內仍缺少相應的手部支具應用指南，手部支具制作則多根據醫師的臨床經驗，無法客觀量化，力量過小達不到支具應有的治療效果，力量過大容易導致患者醫源性損傷。支具對于手部深度燒傷有確切的療效，為了提高手燒傷患者的生活質量，臨床醫生應在提高臨床診療水平的同時，加大對智能化手部功能支具的研發以及相關應用指南的完善。

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