游離足趾再造手指指尖

陶海南，胡偉軍，蔣守念，方鋼，韋瑋，黃紹東

（南寧市武鳴區人民醫院 外三科，廣西 南寧 530100）

臨床上大部分手指指尖缺損均由外傷導致，尤其是在手工業規模比較大的地區，本組患者均來自中國東盟工業園區，機器手工業較發達，手外傷患者較多，既往針對手指末節缺損患者，往往傾向于通過殘端修整、鄰指皮瓣、指固有動脈皮瓣等[1，2]治療方案予以處理，但傳統的方法很有可能導致受損手指出現Ⅰ～Ⅱ度缺損，影響手指外形及功能。為了保護患者手部功能及外形的美觀，2011年8月-2015年6月我們采用截取第1，2足趾末節移植再造方法，對10例11指指尖缺損患者進行修復，療效比較理想，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組10例11指，男7例8指，女3例3指，年齡17～45歲。其中電鋸割傷5例，設備絞傷4例，交通傷1例。拇指2指，中指5指，示指3指，小指1指。單純指尖軟組織缺損2指，指骨合并指尖軟組織缺損9指。到院時發現創口部位附著有雜質，距離半月切痕比較遠的一端組織受損，末節指骨局部缺損或骨折，1例確定存在多根指骨骨折。術前檢查表明存在末節骨折或部分骨缺損。受傷至手術時間為1～5 h。

1.2 手術方法

入院后完善術前相關實驗室檢查，送手術室單純行清創術處理，術后2～3 d視創面情況，與患者溝通后選擇足趾或第2趾。術前根據對側手指長度及甲床甲板大小，在對側足趾設計，術中先在顯微鏡下清創后找出兩側固有動脈、神經及指掌側靜脈，后根據手指缺損情況，按對側相應指設計，在足趾脛側位置留下長度約2.0 cm的“舌”形皮瓣，趾尖腓側向近端設計成三角形皮瓣，沿趾背側剝離趾背靜脈，然后在靠近近端部位切斷，沿靜脈屬支向趾腓側趾端剝離，直至趾尖。剝離趾腓側趾底動脈、神經，切斷橫動脈并結扎，然后沿著遠端方向剝離血管神經束至趾間設計線，按設計線切開在趾甲的脛側近端，使用骨刀，沿設計線在趾腹將皮瓣的脛側緣和近側緣切開，然后把末節位置趾骨切斷，若只是簡單的撕脫傷，末節指骨完整，單純用趾甲瓣修復。術中用神經剝離子從末節趾骨表面連同部分骨膜、甲床一同剝脫，這樣就不會影響到甲床和供應血管，把切下來的趾體提起來，在恰當的位置上切斷趾腓側趾底動脈神經，把趾體移植至手部的創傷位置。用0.8 mm克氏針固定，適當修剪脂肪層后在顯微鏡下吻合優勢側固有動脈及神經，掌側1～2根淺表靜脈，放松止血帶后觀察遠端創面滲血，甲床紅潤。因趾甲板與手指受區甲板弧度不同，可將足趾甲板去除后，甲床與受區甲床用5/0可吸收線縫合，用一次性輸液器莫菲氏管修剪成甲板外形后覆蓋縫合，固定足趾創面給予適當縮短部分骨質后，如單純行趾甲瓣移植，取趾背動脈逆行修復。

2 結果

本組1指在術后15 h出現血管危象，經確診為動脈栓塞，行探查吻合術，10 d后危險癥狀消除，指尖再造成功；1指因靜脈危象，拔甲放血后10 d成活；1指出現遠端部分軟組織壞死（克氏針周圍），經換藥后愈合；余患指10 d后均成活。供區Ⅰ期愈合。對8例患者進行0.5～1年的隨訪，手指外形恢復良好，遠側指間關節活動0°～45°，指腹兩點辨別覺6～8 mm。據中華醫學會手外科分會再植和再造功能評定試用標準進行評價[3]，所有患者治療效果均達優。8～12周后，再造指末節指骨全部愈合。供區行走功能基本正常，且能負重行走，不影響體力勞動。

典型病例：患者 男，40歲，左中指末節機器絞傷1 h入院。查體：左中指末節甲床根部以遠缺如，殘端創口為斜面，和指背相比，指腹長度更長，能夠看到指骨，血管斷裂一端在活動狀態下會有血液滲出，創面沾有少量油脂類污染物，X線檢查發現左中指末節遠端骨缺損。經臂叢神經阻滯和持續硬膜外麻醉后，行游離足趾末節再造中指術。術后左中指成活，足趾供區傷口Ⅰ期愈合。對患者進行半年的隨訪，結果顯示中指血液供應充足，外形美觀，功能較為正常，指腹兩點辨別覺6 mm，左中指遠側指間關節主動活動度在0°～30°。再造指末節指骨9周后完全愈合。供足功能未受到影響。

3 討論

3.1 手指指尖缺損再造的意義

指甲作為手指遠端的“夾板”，其具有特殊結構，有保護指尖掌側皮膚以及支持手指脂肪組織的作用，并可輔助完成握持和拿捏物件的動作，提高手部的精細操作[4]。指尖缺損后，常造成指甲缺損，給患者帶來巨大的精神壓力，進而影響其生活、工作等。考慮到遠側指間關節和它的附屬結構依舊存在，手指保留了部分功能，傳統的治療方法有局部皮瓣、殘端修整等，盡管這些治療方法能夠使殘指具備一定的功能，特別是當受損指甲于傷后一小時內修復，手部的大部分功能依舊存在，但術后手指外形欠美觀，并影響操作的精細程度。隨著對手部美觀感的要求日益提高，指尖缺損的再造修復就更有意義[6,7]。足趾末節移植再造不但使受損手指重新獲取失去的功能，并且能夠使手部變得更加美觀，更重要是基本不會影響到供區的功能。手指和足趾在結構、皮膚成分方面相似，因此通過足趾末節移植方法治療指尖缺損是一個比較理想的選擇[5，6]。

3.2 手術注意事項

⑴趾背靜脈比較細，截取時要盡量避免影響到趾尖分支，在顯微鏡輔助下操作。⑵在清創操作時，保護患指遠側指間關節的完整性，伸、屈肌腱的止點必須保留，分離出優勢側固有動脈及神經，對再造指尖提供足夠的血供。⑶在吻合靜脈時，選擇掌側靜脈吻合為主，防止局部壓力導致腫脹壓迫，最終形成靜脈危象。⑷固定末節指骨，避免其滑動，先后使用克氏針、甲床、甲板進行固定處理，提高指尖穩定性，避免手指在任何方向上發生位移。

3.3 手術優缺點

在治療手指指尖缺損方面，足趾或第2趾末節移植再造方法的優勢主要體現在這些方面：⑴治療后指尖功能基本能夠完全恢復，提升患指的美觀感；⑵嚴格遵循了顯微外科“以缺少量定補充量”的原則，達到精細修復的效果[7]；⑶對供足功能無影響；⑷采用指-趾血管吻合法重新搭建血液循環，無需考慮足部血管是否變異；⑸從根本上解決了傳統治療方法難以恢復手部外形的問題。缺點是對術者的顯微外科技術要求較高。

[1]呼和，豐波，張瀾，等.鄰指固有動脈順行島狀皮瓣修復手指中節以遠軟組織缺損[J].實用手外科雜志，2016，30(3)：276-278.

[2]劉玉林，馮亞高，徐翀，等.示指背神經血管蒂島狀皮瓣修復拇指遠端缺損[J].實用手外科雜志，2017，31(1)：38-39.

[3]潘達德，顧玉東，侍德，等.中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[J].中華手外科雜志，2000，16(3)：130-135.

[4]王瑞，苗平，葛華平，等.斷層甲床移植修復手指甲床部分缺損中的療效[J].實用手外科雜志，2016，30(2)：169-170,200.

[5]徐風瑞，何明武，李玉.手毀損傷游離第二足趾拇手指再造[J].現代醫學，2015，21(8)：1033-1036.

[6]李德勝，劉羽，林洪明，等.游離足趾移植再造手指[J].中華創傷雜志，2013，29(11)：1086-1088.

[7]馬光兵，鄭國英，李志宏，等.全麻聯合臂叢神經阻滯在游離足趾再造拇手指的臨床應用[C].中華醫學會全國顯微外科學術會議，2013.