應用微型鋼板和空心螺釘治療Lisfranc損傷

王海東

（營口市經濟技術開發區中心醫院 手足外科，遼寧 營口 115007）

近年來Lisfranc損傷的發病率逐年提高，臨床上也已經認識到，這類損傷的漏診和誤診率高達20%以上[1]，特別是對于診斷困難的跖跗關節輕微損傷或復合體損傷，一旦漏誤診，致殘率極高[2]，應引起廣大臨床醫生的高度重視。2013年10月-2016年12月，我科收治Lisfranc損傷12例，均采用螺釘鋼板克氏針固定，獲得較好療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男10例，女2例，年齡30～50歲，平均39.6歲，其中左足7例，右足5例。致傷原因：車禍傷6例，重物砸傷5例，扭傷1例。損傷按Hardcastle分型及Myerson分型：A型損傷2例，B1型損傷3例，B2型損傷3例，C1型損傷2例，C2型損傷2例；其中開放性損傷4例，閉合性損傷8例。術前均行X線、踝部三維CT檢查，明確診斷，并臨時固定，消腫處理，于傷后1～14 d行手術治療，平均3.5 d。

1.2 手術治療

硬膜外阻滯麻醉，上氣壓止血帶，開放性損傷徹底清創，閉合性損傷采用經典Hardcatle切口[3]，即于第1，2跖骨間行主切口，于第4，5跖骨間行輔切口，兩切口間距不少于3 cm，必要時加足內側切口協助。術中注意保護足背動脈、腓深神經、足背內側皮神經，骨折脫位復位，復位遵守先復位內側柱和中柱，后外側柱的順序；若伴有跖跗關節復合體損傷的患者，手術先復位距舟關節和楔骨間關節，恢復正常的楔骨間解剖關系，用螺釘固定楔骨間關節；伴有骰骨壓縮性骨折的患者，先將骰骨復位，撐開植骨固定，恢復外側柱長度。骨折復位滿意后，空心螺釘導針臨時固定，第1枚克氏針在內側由第1跖骨穿向內側楔骨，穿第2枚克氏針前，用點式復位鉗置于第2跖骨的背外側及內側楔骨的跖內側維持復位，由第2跖骨背外側穿向內側楔骨跖內側，第3枚克氏針由第3跖骨背側穿向外側楔骨，透視骨折滿意后，第1枚克氏針打入空心螺釘，第2枚克氏針由內側楔骨向第2跖骨背外側打入空心螺釘，至皮質固定，第2，3跖骨與中間楔骨，外側楔骨的跖跗關節放入兩枚跨關節鋼板，固定可靠，拔除3枚克氏針，第4，5跖骨與骰骨復位后分別打入一枚克氏針固定，透視，活動患肢骨折端無異常活動。放松止血帶，徹底止血，逐層縫合皮下、皮膚。

術后小腿石膏靴將踝關節和足固定于中立位6～8周。6～8周后拆石膏，拔除外側的克氏針，攝X線片檢查愈合情況，決定是否應用管型石膏或行走石膏繼續固定4～6周。骨折4～5個月去除內側螺釘，骨折愈合后，需用長腿靴及足弓墊保護3個月，6～8個月逐漸恢復至正常活動。

2 結果

11例經6～24個月隨訪，平均12.5個月，失訪1例，隨訪病例術后均解剖復位，骨折均骨性愈合，無鋼板螺釘松動及斷裂。足部功能按美國骨科足踝外科協會（AOFAS）的評分標準：優5例，良4例，可2例，優良率81%。所有患者均恢復原來的工作或改為較輕的工作，患者對治療結果均滿意。

3 討論

3.1 Lisfranc關節的解剖特點

Lisfranc關節由三部分構成：⑴第1楔骨前面與第1跖骨底之間。⑵第2，3楔骨前面與第2，3跖骨底之間。⑶骰骨前面與第4，5跖骨底之間。第一部分有獨立的關節囊和關節腔，第二部分和第三部分的關節囊和關節腔相通，并與楔間關節和楔舟關節相通[4]。所謂Lisfranc關節復合體，指包括所有跖骨及其與楔骨和這些骨骼之間的關節，以及關節之間韌帶所組成的復合體。

Lisfranc韌帶位于足底，連接于內側楔骨與第2跖骨基底跖側之間，第2-5跖骨基底之間有橫向的韌帶連接，而第1，2跖骨基底之間沒有橫向的韌帶，所以Lisfranc韌帶是唯一連接于第1，2跖骨之間的韌帶連接，其完整性相對關節的穩定十分重要。由于 Lisfranc韌帶解剖位置的特點，不需進行韌帶修補，復位固定內側楔骨和第2跖骨基底，韌帶可自行瘢痕修復[5]。

3.2 Lisfranc損傷的治療方法

⑴閉合復位石膏外固定術。目前認為閉合復位不行有效的固定是無用的，拆除石膏后會再次脫位，故與切開復位內固定相比療效差，臨床已不采用[2]。⑵閉合復位經皮穿針固定術。經皮穿針固定手術創傷小，但復位往往較為困難。閉合復位方法不能實現解剖復位時需切開復位內固定，與切開復位內固定比較，切開直視下更易解剖復位且固定更可靠[7]。⑶切開復位克氏針內固定術。克氏針固定較易置入和取出，但存在較高的針道感染和復位丟失風險[8]，并且穩固性差，易松動，易退針，術后免負重行走時間較長。⑷Ⅰ期行關節融合術。目前爭議較大，優點是避免了創傷性關節炎Ⅱ期手術的可能，缺點是喪失了一個關節，并有骨不連、背屈畸形、繼發性第5跖骨過負荷等風險，故關節融合術常常在Ⅰ期手術失敗后Ⅱ期進行。

3.3 本術式的優缺點

優點：⑴切開復位可直視下清除骨片、軟組織嵌入，尤其是脛前肌腱的嵌入，修復關節囊和韌帶。⑵治療lisfranc損傷的關鍵是恢復受累關節的解剖對線[9]。切開復位解剖對位容易達到，固定也比較牢固。⑶微型鋼板跨關節固定，可在獲得穩定固定的同時，避免關節軟骨的損傷，且鋼板體積小，不會產生足內部壓力過高。⑷解剖復位和關節軟骨的損傷降低創傷性關節炎的發生。⑸空心螺釘便于操作，術中C型臂指引，通過空心螺釘從內側楔骨插至第2跖骨基底部進行修復固定Lisfranc韌帶[10]。本術式的不足之處：目前病例較少；高能量損傷的患者較少；缺乏對照組分析比較；術后隨訪時間較短，遠期療效尚需考證。

綜上所述，我們認為目前螺釘鋼板克氏針手術治療Lisfranc損傷，更符合生物學固定原則，穩定性好，加壓持久，功能恢復滿意，值得臨床推廣應用。

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