低位逆行外踝后外側(cè)筋膜皮瓣治療足部皮膚軟組織缺損

王宣生，應(yīng)素蘭，王振翼，張宇斌

（四川省建筑醫(yī)院 手外科，四川 成都 610081）

足部皮膚軟組織缺損的治療中，采用逆行外踝后外側(cè)筋膜皮瓣的治療方法[1]，在臨床上已有不少應(yīng)用。但在足背及足底，由于傳統(tǒng)的逆行外踝后外側(cè)筋膜皮瓣蒂部較長(zhǎng)，皮瓣遠(yuǎn)端易壞死，我們采用低位的逆行外踝后外側(cè)筋膜皮瓣，蒂部長(zhǎng)度縮短,皮瓣成活明顯提高。2013年3月-2016年12月，我院采用低位逆行外踝后外側(cè)筋膜皮瓣治療足部皮膚軟組織缺損45例，術(shù)后隨訪6個(gè)月，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組45例，女16例，男29例；年齡12～70歲，平均38歲。損傷類型：壓砸傷34例，車禍傷11例。修復(fù)足部皮膚缺損遠(yuǎn)端可達(dá)蹠趾關(guān)節(jié)，缺損面積12.0 cm×8.0 cm。皮瓣切取面積13.0 cm×9.0 cm。

1.2 手術(shù)方法

皮瓣設(shè)計(jì)：沿腓腸神經(jīng)及小隱靜脈的走行線，即腘窩中點(diǎn)與跟腱和外踝中點(diǎn)的連線[2]。皮瓣可覆蓋足部遠(yuǎn)端皮膚缺損，皮瓣切取面積寬不超過(guò)側(cè)正中線，遠(yuǎn)端不超過(guò)小腿中上1/3。旋轉(zhuǎn)點(diǎn)設(shè)計(jì)在外踝與跟腱中點(diǎn)，基底部蒂寬大于3.0 cm。皮瓣蒂部攜帶1.0～1.5 cm的皮橋，轉(zhuǎn)移后將其嵌入切開(kāi)的蒂部皮膚中，有利于減少對(duì)蒂部血管的壓迫，保證皮瓣血供。面即筋膜組織的深面，切取時(shí)注意保護(hù)腓腸神經(jīng)及小隱靜脈，將腓腸神經(jīng)及小隱靜脈包含在皮瓣內(nèi)。

皮瓣切取：于小腿近端切口部位尋找并切斷小隱靜脈。沿小隱靜脈周圍尋找并保護(hù)腓腸神經(jīng)及其營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈，切斷神經(jīng)及動(dòng)脈，在肌膜與深筋膜之間游離皮瓣，將腓腸神經(jīng)及小隱靜脈包含在皮瓣內(nèi)。向遠(yuǎn)端小心游離，注意保護(hù)腓腸神經(jīng)及小隱靜脈周圍的疏松結(jié)締組織，游離皮瓣至外踝與跟腱中點(diǎn)，皮瓣蒂部攜帶1.0～1.5 cm的皮橋，有利于減少對(duì)蒂部血管的壓迫，保證皮瓣的血供。

皮瓣切取后，放止血帶，皮瓣處小心結(jié)扎止血。將皮瓣向遠(yuǎn)端翻轉(zhuǎn)到受區(qū)，在皮瓣蒂部松馳的情況下，間斷縫合閉合創(chuàng)面，皮瓣下放置引流管，供皮區(qū)游離植皮閉合創(chuàng)面。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后長(zhǎng)腿石膏托外固定7 d左右，常規(guī)抗凝、抗血管痙攣、抗炎治療，密切觀察皮瓣血運(yùn)情況，皮瓣成活后，早期指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

2 結(jié)果

45例皮瓣完全成活，有1例皮瓣遠(yuǎn)端皮緣在術(shù)后第2天顏色發(fā)暗，5 d后好轉(zhuǎn)，術(shù)后所有皮瓣無(wú)壞死及感染。隨訪6～18個(gè)月，踝關(guān)節(jié)功能良好，6例皮瓣臃腫并于3個(gè)月后皮瓣整形。

3 討論

足部皮膚軟組織缺損的治療中，傳統(tǒng)逆行外踝后外側(cè)筋膜皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位于外踝上7.0 cm處，修復(fù)足部及踝部皮膚缺損時(shí)，筋膜蒂部較長(zhǎng)，約10.0 cm以上。皮瓣在切取后雖然血供好，但在筋膜蒂逆轉(zhuǎn)后，因蒂部長(zhǎng)，使皮瓣血供受到影響，可出現(xiàn)局部壞死。為此，我們將皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)設(shè)計(jì)在外踝與跟腱中點(diǎn)，使蒂部長(zhǎng)度在5.0 cm之內(nèi)。切取時(shí)蒂寬大于3.0 cm，皮瓣蒂部攜帶1.0～1.5 cm的皮橋，逆行旋轉(zhuǎn)后將其嵌入切開(kāi)的蒂部皮膚中，有利于減少對(duì)蒂部血管的壓迫，保證皮瓣的血供。本組45例皮瓣無(wú)1例壞死。

皮瓣切取時(shí)注意保護(hù)腓腸神經(jīng)及其營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈，腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈與腓腸神經(jīng)伴行，與皮膚血管之間有眾多的交通吻合[3]。在營(yíng)養(yǎng)皮神經(jīng)同時(shí)也營(yíng)養(yǎng)著相應(yīng)的皮膚組織。我們切取皮瓣時(shí)，腓腸神經(jīng)要帶入皮瓣中，腓腸神經(jīng)的斷端要與筋膜及皮下組織縫合固定，以保護(hù)其與皮膚的營(yíng)養(yǎng)交通支。

傳統(tǒng)逆行外踝后外側(cè)筋膜皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位于外踝上7.0 cm處，由于這是腓動(dòng)脈的最低點(diǎn)，皮瓣切取時(shí)僅保留一支腓動(dòng)脈的穿支動(dòng)脈，皮瓣切取后雖然血運(yùn)良好，但由于筋膜蒂較長(zhǎng)、術(shù)后組織腫脹等原因仍可導(dǎo)致皮瓣局部壞死。將皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)降低至外踝至跟腱中點(diǎn),皮瓣蒂的長(zhǎng)度明顯縮短。皮瓣血供依靠腓腸神經(jīng)其營(yíng)養(yǎng)動(dòng)脈，皮瓣中雖然不帶腓動(dòng)脈穿支，但皮瓣血供仍然良好。

皮瓣切取時(shí)應(yīng)保護(hù)小隱靜脈及其周圍組織。小隱靜脈周圍軟組織中存在的營(yíng)養(yǎng)血管，對(duì)皮瓣的血供也起到一定作用。

[1]張世民.遠(yuǎn)端蒂腓腸筋膜皮瓣的發(fā)展歷史與啟示[J].中華顯微外科雜志，2016，39（2）：107-109.

[2]楊蕭，楊紹安，徐成毅，等.腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足踝部軟組織外露創(chuàng)面[J].中華顯微外科雜志，2014，37（5）：507-509.

[3]劉文泉，公茂亮，王明杰，等.腓血管帶腓腸神經(jīng)血管營(yíng)養(yǎng)皮瓣修復(fù)足踝部軟組織缺損[J].中華顯微外科雜志，2014，37（6）：592-594.