養老機構所有制與服務質量關系研究
——基于濟南市X區兩個養老機構的比較研究

張賽林

(山東大學 哲學與社會發展學院，山東 濟南　250100)

一、研究背景及概況

在少子老齡化和人口老齡化程度不斷加劇、政府職能轉變的背景下，社會福利供給模式也發生了轉變，由“國家-單位”模式向“國家-社會”模式推進。政府積極推進社會福利社會化，國家和相關部門先后頒布了《關于加快實現社會福利社會化的意見》(2000年)、《關于支持社會力量興辦社會福利機構的意見》(2005年)、《關于加快發展養老服務業的意見》(2013年)等政策文件。公辦養老機構的服務對象不再局限于最初的 “三無”“五保”和經濟困難的孤寡、失能、高齡老人，開始接納有機構養老需求的社會老年群體。民辦養老機構在社會政策的倡導和推動下，數量增長迅速，發展市場空間不斷擴大，公辦養老機構和民辦非營利養老機構成為支撐社會化養老服務的重要兩翼。老年人對養老服務的需求與政府和社會組織對于養老服務的供給之間存在直接或間接的合作、互動過程*張紅鳳、張棟、卜范富：《養老服務機構服務質量影響因素及其地區差異——基于山東省十七地市的實證分析》，《經濟與管理評論》2018年第2期。。隨著養老機構的發展壯大，結構性問題開始凸顯，不同所有制的社會化養老機構發展并不均衡，呈現明顯差別。關信平等學者的研究表明，公辦養老機構由于社會信譽度高，基礎設施完善、服務專業，時常供不應求，甚至排隊等候*參見關信平等：《當前城市民辦養老服務機構發展中的問題及相關政策分析》，《西北大學學報(人文社會科學版)》2012年第5期。。民辦養老機構卻因設施陳舊、服務不到位等原因，導致空床率高、社會信譽低、經營發展出現困難。這種供需失衡的現狀不利于整個養老服務行業的健康發展，最終將損害老年人合法的社會化養老服務權益。

養老機構供需失衡由多重因素制約，劉同昌通過對青島市7642 名老人的調查，發現影響老年人機構養老意愿的眾多因素中，服務質量與收費標準是最受關注的因素*劉同昌：《社會化:養老事業發展的必然趨勢——青島市老年人入住社會養老機構需求的調查》，《人口與經濟》2001年第2期。。養老機構服務質量不僅影響老年人對養老機構的選擇和晚年生活品質，還關涉養老機構的管理和發展。美國醫療保險與醫療救助中心將養老機構的服務質量界定為“養老機構入住老人在生理、身體功能、心理等方面保持健康的狀態”*American Medical Association,“Quality of Care Council on Medical Service”,in JAMA, Vol.1(1986), pp.1032-1034.。穆光宗認為，養老機構的服務質量涉及服務項目、服務水平、服務態度、服務環境、服務條件、服務設施等方面*穆光宗：《我國機構養老發展的困境與對策》，《華中師范大學學報(人文社會科學版)》2012年第2期。。對養老機構的服務質量影響最為廣泛和深遠的分析框架是唐納比恩(Donabian)所提出的結構、過程和結果三因素評估模型，他從硬件設施、人力資源、服務措施、入住老人反映等方面考量養老機構的服務質量*Donabedian A,“The Quality of Care:How Can It Be Assessed”, in JAMA, Vol.1(1988), pp.1145-1150.。凱恩(Kane)則提出通過入住老人的認知能力、健康影響、社會活動、生活自理能力、軀體功能和滿意度等六方面評價養老機構的服務質量*Kane R.A: “Long-term Care and a Good Quality of Life Bringing Them Closer Together”,in The Gerontologist，Vol.3(2001), pp.293-304.。美國、日本、中國香港許多國家和地區也制訂了養老機構質量評價標準*郭紅艷等：《北京市59所養老機構服務質量的綜合評價》，《中國民康醫學》2014年第17期。。不同所有制養老機構服務質量差異是國外及其他地區學者的研究熱點。湯森(Townsend)作為這一領域的最早研究者，他從護理員的能力以及培訓等方面對英國173個養老機構進行分析研究，發現不同類型的養老機構幾乎不存在質量差異*Townsend,C et al,Old Age，The last segregation:RalphNader’s study group report on nursing homes,New York:Grossman Publishers,1971.。而席勒(Hillmer)等人通過對美國1990—2002年官方數據分析*Hillmer M.P.et al,“Nursing Home Profit Status and Quality of Care：Is There Any Evidence of An Association?”,in Medical Care Research and Review，Vol.2(2005), pp.139-166.、李春蘭(Chun-Lan Lee)等人通過對臺灣地區的研究*Chun-Lan Lee et al,“Cost and Care Quality Between Licensed Nursing Homes Under Different Types of Ownership”,in Journal of Nursing Research，Vol.10(2002),pp.151-159.都認為非營利性養老機構能夠提供更高的服務質量。國內對養老機構的服務質量研究相對較晚，李娟*李娟：《城市養老機構服務質量及其影響因素調查研究》，《社會工作》2011年第11期。、歐陽盼*歐陽盼：《民辦養老機構服務質量評價研究》，湖南師范大學碩士論文，2016年。等研究人員借鑒私人服務領域的SERVQUAL 服務質量方法對養老機構服務質量進行測量。總體上看，國外對養老機構的質量研究起步較早，實證與理論研究豐碩，研究維度也比較細致深入。國內相關研究則處于起步階段，多圍繞服務質量指標體系的構建，有關養老機構類型與服務質量的研究少之又少，且尚未發展出有效的評估機制。研究方法以SERVQUAL模型為基礎的定量分析居多，且幾乎沒有涉及所有制與服務質量關系領域。質性研究則多停留在現狀問題及政策的宏觀層面，缺乏微觀層面深入細致的實證研究。

本文關注的問題是：公辦養老機構與民辦養老機構所提供的服務質量是否存在差別？如果存在，養老機構所有制性質對服務質量有何影響，體現在那些方面，由哪些因素導致？本文的研究對象為公辦養老機構和民政部門注冊的民辦非營利養老機構,這兩種類型的養老機構是社會養老服務體系中最主要的的服務提供主體。為更加深入地對不同所有制養老機構的服務質量進行比較，且考慮到服務質量的敏感指標使用定量方法容易產生偏差，本文將采取質性研究方法。參照國外學者唐納比恩(Donabian)對養老機構服務質量的維度劃分以及國內學者穆光宗對養老機構服務質量構成要素的界定，將服務質量劃分為服務設施、服務項目、服務內容、服務人員、服務管理五個維度。同時，為減少經濟水平、政策法規、制度慣性等多重因素的影響，將研究對象限定在同一行政區域。運用訪談法、參與觀察法，對規模相似、服務對象相近、發展水平相當、所有制性質不同的的一家公辦養老機構和一家民辦非營利性養老服務機構進行個案比較，試探討導致服務質量差異的緣由并嘗試提出個人見解。

二、個案基本情況

濟南市X區是濟南市中心城區，經濟水平較高，社會發展較好。據統計，2015年X區總人口約為96萬人，其中60歲以上老年人有9.1萬，占全區戶籍總人口的17.7%,老齡化程度較為嚴重。面對日益嚴峻的養老形勢，該區積極鼓勵各類養老機服務構發展，截至2015年，全區共有16家養老服務機構，其中公辦養老機構7家，民辦非營利養老機構9家，總數量居全市前列。

L老年公寓成立于1992年，是X區一家以生活護理為主，醫療輔助和康復輔助為輔的公辦性質的養老機構。共有床位120張，工作人員近30人，服務對象以半自理和無法自理老人為主。L老年公寓設立之初，隸屬X區第二人民醫院管理。2006年經改革從該醫院獨立，由轄區D街道辦事處出資，轉變為自收自支型公辦養老機構，同時也是具有正科級行政級別的事業單位。多次獲得“敬老模范先進單位”、“三八”紅旗集體等榮譽稱號。

C老年公寓成立于2003年，為個人出資建立，是X區一家以生活護理為主在民政部門注冊的民辦非營利養老機構。近年來發展良好，床位由最初的40個增至現今的120個。工作人員近20人，服務對象基本為半自理和無法自理的老人。C老年公寓誠信經營、收費合理、服務質量較好，多次榮獲X區先進民辦非企業單位、誠信單位等稱號。

L老年公寓和C老年公寓的運營狀況體現了X區養老機構的基本面貌。L老年公寓是政府興辦并以社會化、市場化為主要經營取向，C老年公寓則是民辦性質的非營利養老服務機構，它們分別代表了兩種不同類型的養老機構，因此具有典型性意義。

三、服務質量的差異性表現

唐納比恩(Donabian)、穆光宗等人的研究表明，養老機構的基礎設施是養老機構服務質量的重要影響因素。在調查中,深刻印象的是兩所民辦養老機構不同的設施條件。因創建時政府相關部門的前期投入及醫院養護部門的并入，L老年公寓基礎設施完善，整體專業化水平較高。場所為國家所有，有兩棟三層小樓，內部有露天活動場地、針對老年人身體特點的健身設施、有助于醫療康復的理療器材、護理輔助設備以及方便殘障老人的無障礙通道，每天服務人員組織老人進行適當戶外活動。C老年公寓場所是租賃D城中村一棟私人建造的帶院三層住宅樓，硬件設施較為簡陋，沒有綠化空地和活動場地，休閑空間也僅限一間活動室，老人活動以打牌和看電視為主。雖然房間的通風性、采光性兩家養老機構均符合標準，人均住房面積也差別不大，但L老年公寓每層樓的走廊中都擺放長椅，方便老人外出活動。C老年公寓樓層過道無任何擺設，老人基本都待在自己房間。無論內部住房情況的設計，還是外部活動場所及娛樂設施，L老年公寓在服務設施方面，營造了更加安心、舒適、令老人精神愉悅的生活空間，處處體現了對老人的貼心關懷。

養老機構的服務項目和服務內容直接關系到養老服務質量的提供。養老服務機構的硬件設施是為老年人提供養老服務與住宿的設備依托和物質保障，硬件設施完備、齊全的養老服務機構能夠為老年人提供更加科學、安全、健康的養老服務*張紅鳳、張棟、卜范富：《養老服務機構服務質量影響因素及其地區差異——基于山東省十七地市的實證分析》，《經濟與管理評論》2018年第2期。。L老年公寓和C老年公寓均為入住老人提供穿衣、洗澡、理發、就餐等方面生活護理，服務內容無明顯差別。二者收費標準相近，護理費分別1200—1800元/月及1300—2000元/月，且均實行分類護理。配餐方面，L老年公寓由營養師每周預先定制食譜，C老年公寓則根據時令和老年人特點聘請廚師專門制作，雙方均以清淡易消化為原則，兩個機構的老人多表示飯菜合口，滿意度差別不大。但比較食譜發現，L老年公寓因配有營養師，搭配更加專業，更有利于老年人健康。L老年公寓還設立了醫療診室和專職醫生為入住老人提常見病治療和醫療保健服務。C老年公寓卻沒有醫療室和醫護人員，僅安裝了簡單呼叫設備和吸氧機等一般護理輔助設備應對醫療緊急狀況。對此，C老年公寓負責人Z解釋說：“醫生護士工資高，對于我們這種保本經營的私人機構來講，開銷太大。要是老人有病，我們會及時告知家屬，同時聯系附近社區醫院，絕不耽誤病情。”但這一服務項目設置與否直接影響了入住老人的滿意度，L老年公寓的老人普遍感覺：“定期體檢和問診可以及時發現身體疾病，就診不出大院也很方便”。醫療康復服務項目有助于老年人的身體保健及康復，促進失能老人機能恢復，有兩三個半癱老人通過藥物治療和推拿可以站立并扶墻緩慢行走。而C老年公寓老人談話中卻透露出醫療服務缺乏的擔憂：“我們年紀大了，慢性病多，需要大夫常來檢查檢查。但只有得病了，提出要求才能請大夫，平時沒法知道病情。前幾天半夜有個老人突然離世，沒什么救護，真讓人不安。”通過對服務項目和服務內容的比較，發現對專業化要求程度不高的日常照料方面，C老年公寓和L老年公寓差別不大，決定入住老人滿意度的是醫療服務的專業化和醫療資源的多寡。

養老機構服務質量不僅包括養老機構的環境、設施設備等硬件方面，養老機構的人員、管理等軟件條件也是重要的考量因素。國外多項定量研究將人員構成、護工人數、資格證持證率、護工與服務對象配比列為反映服務質量的必備指標(Townsend、Hillmer),本研究也將其列為體現服務質量的標準。L老年公寓專業崗位設置明確，有2名醫生、3名護士、2名營養師以及29名護理員(其中事業編制14人)，整體專業化水平高。護理員崗位分工明晰，根據實踐經驗、專業水平，設置三類崗位，分別負責自理、半自理和不能自理老人，不同類崗位之間不可交叉護理。同樣規模的C老年公寓，僅有職工20人，管理人員2人，廚師2人，護理員僅有16人,不配備醫護人員。護理范圍按照樓層和同性別護理原則進行劃分，不進行分類護理。無論是人員構成、還是崗位分工，L老年公寓明顯優于C老年公寓。通過比較反映養老機構服務質量的兩項重要指標——一線護理員持《養老護理員資格證書》的比例和一線護理員與服務對象比率，發現二者同樣存在明顯差別。L老年公寓重視專業服務，護理員持護理員證上崗率達到了100%，護理員與自理老人、半自理老人及不能自理老人的比例約為1:5，1:3及1:2。相比之下，C老年公寓整體專業化護理水平不高，僅有5人持護理員上崗證工作，且護理員崗位不細化服務對象，一人可同時照護不同自理情況的老人,護理員與整體服務對象比例約為1:4.3。C老年公寓護工與服務對象配比明顯低于L老年公寓。入住老人的生活護理主要由一線護理員提供，護理員專業水平的高低和人員分配的合理性在某種程度上決定了養老機構的專業化程度和入住老人的生活質量。通過以上兩個指標比較，L老年公寓提供的護理服務質量遠高于C老年公寓。

養老機構差異化的服務質量產生了不同的滿意度，L老年公寓的入住老人對基礎設施、醫療服務、外在環境的滿意度明顯高于C老年機構的老年人。但考慮到養老服務機構的服務對象多為缺乏生活自理能力的老人，他們對機構服務質量的日常鑒別和反映能力較低，本研究還將入住率作為反映養老機構滿意度的客觀指標。雖然C老年公寓擁有較高入住率，達到80%，但L老年公寓名額緊張，常需要半年以上等待期。入住率呈現滿員，達到100%，高出20個百分點。L老年公寓與C老年公寓同處一個行政區域，都是為服務對象提供低價有償服務的養老機構。二者發展規模類似，服務對象情況相近，收費標準相差不大，但涉及服務質量的服務環境、服務設施、服務內容、服務人員及管理方面卻存在明顯差異，公辦L老年公寓服務質量明顯高于民辦C老年公寓。哪些因素導致了差異化的服務質量？通過深層次研究分析發現，服務質量與養老機構的所有制性質密切相關，對制度和市場的不同依賴程度影響到二者的服務質量。

四、養老機構運行機制的比較

L老年公寓和C老年公寓，分屬于政府類公共服務組織和非營利性社會組織。二者由于所有制不同，在運行機制方面存在著明顯的差異性，這種差異體現在內部治理結構、專業能力、公共資源支持、監督管理體系四個方面，導致了服務質量的差別。

(一)內部治理結構

C老年公寓組織結構非常簡單，內部管理方式粗放，實行家庭管理方式，經營者Z具有絕對的管理權力，機構運營決策均由其獨自決定，日常事務管理交由其母L協助負責，普通員工沒有機會直接參與管理，通常只能以私下單獨反映的非正式方式提出意見和看法。用Z的話說：“這里我說了算，但只要他們找我，有什么不滿或者建議，只要合理，我會接受。”雖然有員工管理制度、工作時間制度，但均停留在口頭上，未有成文的制度管理規范，決策具有隨意性和獨斷性。

L老年公寓則建立了較為完善的現代組織結構和管理制度。內部分工明確，建有辦公室、財務、人事、后勤四個部門，分管日常事務的管理。雖隸屬X區，但具有相對獨立的決策權和分配權，內部管理制度的制定執行、經財政核定比例的留成資金使用、外聘人員的聘任等不涉及服務對象根本利益和國有資產變動的決策，均可由單位內部自主決定。建立了《機構章程》、《機構內部管理制度》等一系列制度性管理規范。較為完善的組織管理結構和制度建設保證了其日常決策的民主性和公開性，推動決策執行的合理性和有效性，對服務質量的改善和提高起到推動作用。負責人S對此表示: “我們雖然是國辦，但工作效率還是蠻高的，凡事有依據，落實到人。家屬有問題反映，對哪個服務人員有意見，我們都有相關部門根據具體情況進行調查落實，這就督促我們的員工好好工作，絕不因為我是事業編制就不好好干活。”

完善的組織制度是企業、社會組織長久發展的必備條件。直線職能制的家族式管理方式雖然適合小規模的組織，可以起到提高效率、節約成本的功效，但組織的決策完全憑機構負責人的主觀判斷以及服務對象的反映，幾乎沒有可以依據的規章制度，機構的發展和服務質量在很大程度上受負責人個人素質和專業水平制約。養老機構不同于企業，非營利屬性決定了其發展需要建立現代管理制度體系監管，科學的組織結構有助于實現內部成員形成制約機制，保證所提供服務質量的穩定性。無論是基于資源性、制度性支持，還是考慮到民間資本的逐利本質，依靠國家力量建立的公辦養老機構L老年公寓比通過私人籌資建立的C老年公寓更有意愿和能力建立規范的管理體系以保證所提供的服務質量。

(二)專業能力

C養老公寓Z文化素質不高，僅有高中學歷，也未接受過系統專業護理培訓。他解釋說：“母親老了，必須有人接班，自己其實并沒有多少情懷。”C老年公寓的家族式管理方式和Z較低的專業水平影響了護理隊伍專業化建設。無論是前期人力資本的投入，還是后期人力資源開發，C老年公寓都十分不足。由于護理員崗位臟、累、社會地位低，護理員難招難聘，基本為50歲左右農村進城務工人員組成，缺乏護理經驗。對于護理員素質提升，Z不以為意。他認為：“護理員崗位不需專業技能，以老帶新的工作方式和實踐經驗積累完全可以應對護理工作。”按照濟南市規定：老年公寓服務人員的持《養老護理員資格證書》上崗比例應不宜低于80%，通過政府要求持證上崗的比例，政府將給予相應的補貼。即使政府給予財政補助，Z對專業護理培訓仍持消極態度，很少組織從業人員參加外部專業培訓，也不鼓勵他們考取護理員上崗證，因為“招聘的護理人員較少，出去培訓人手會不夠用。”護理員持證上崗率不足30%，整體專業護理水平低，還處于初級發展階段。

L老年公寓作為公辦養老機構，歸屬政府“直屬、直管”，行政化的調配方式在一定程度上確保了養老機構的專業化。養老機構領導者由上級單位行政選拔任命,負責人S熱愛養老事業，具有醫護背景和較高的管理能力。行政調配制度還有力保障了從業人員隊伍穩定性。作為公辦養老機構，編制內職工由政府統一分配、管理，政府會根據崗位需求，配置合理的醫護專業崗位職數。即使因退休、辭職等原因出現職數減少情況，上級主管單位將通過招考分配、其他單位調配的方式補充醫護隊伍。近年有5-6名大學生通過考試被錄用。雖然因日益增加的社會化養老需求導致編制內醫護人員短缺，L老年公寓會外聘部分護理員作為補充。以本市“4050”下崗女工為主，雖然知識水平不高、護理經驗較少，但組織內部完善的培訓管理制度和工作中專業人員的有效指導，幫助她們很快適應崗位的需要。一名大姐說：“我開始以為就是喂飯，端屎端尿啥的，培訓上崗后發現其實還是需要專業技巧的，經過指導，學會很多。比如學會怎么幫著老人翻身，老人更舒服，咱還更省力。”較高水平的專業化人才隊伍帶動了整體服務質量的提升，全員持有《養老護理員資格證書》顯示了L老年公寓在專業能力建設方面的卓越性。

養老機構的專業能力直接關系養老機構的服務質量。養老機構服務水平的提高，需要穩定的專業化人才隊伍。當前，我國養老機構的從業人員，尤其是一線護理員大多不具備專業知識和專業技能，服務質量難以保證。無論是公辦L老年公寓，還是非營利C老年公寓，都存在護理員短缺，專業背景不足的難題。但公辦L老年公寓借助行政力量的干預和支持，為建立人才支持體系奠定了良好的基礎，而 C 老年公寓決策權由經營者Z一人掌控，在國家政策扶持少，保本發展等因素的影響下，其市場逐利行為阻礙了養老機構的專業護理水平發展。

(三)公共資源支持

必要的資金是養老服務正常開展的前提和基礎。L老年公寓作為公辦社會服務組織，由X區政府出資建造，有自己的場所和設備，在基礎設施方面花費很少，公共資源的有力支撐緩解了L老年公寓的財政壓力。C老年公寓作為私人籌資的社會組織，不僅要承擔員工工資和入住老人伙食支出，還要應對日益高漲的房租和基礎設施維護。僅房租一項，每年要比L老年公寓額外支付30萬元。作為主要依靠服務對象收入支撐發展的民辦養老機構，為維持保本微利的經營現狀，壓縮人力、設施等成本是無奈選擇，用Z的話說：“都以為辦養老機構賺錢，其實真不是這樣。房租、人工、伙食成本年年漲，你還不能大漲價，不壓縮就沒法生存。”但這卻阻礙了服務質量的提升。

養老機構的收入除依賴服務對象收費，部分源自政府的財政補貼。政府資助分為省級、市級、區級三個層次，據本次調查，L老年公寓和C老年公寓獲得的省級、市級政策優惠和費用減免相差不大，只要符合政策條件，比如部里的以獎代補、省級的節能補貼均可以享受。但在資助項目更加具體、頻次更高的基層政府資助層面，卻受到了差別性待遇。作為政府直管單位，L老年公寓和X區民政部門、D街道關系與關系更為密切，經常接受兩部門的財政幫扶和項目補助。電視、被褥等日用設備的添置，水費、取暖費等日常性開支，主要通過X區民政部門劃撥和減免L老年公寓負責人S說：“只要我們為了老人，日常有需要，報區里一般一周就能到位。轄區主管單位D辦事處則主要是提供基礎設施建設方面的大額資金，消防改造30萬元、康復室建設10萬元的大額資金，全部由D街道辦事處出資。”相比之下，C老年公寓很少收到X區政府部門的補貼。X區民政部門給予C老年公寓的冬季取暖補貼、日常被褥發放等項目，C老年公寓從未享受過。Z表示：“C老年公寓與所在轄區辦事處、社區往來很少，也未得到任何支持和幫扶。”對于基層政府，Z頗有意見：“我們個別時候會收到慈善捐贈需要開具發票，但我們是非營利性質的單位，沒法給人家開具發票。要是我們是公辦的，辦事處早給我們解決了，但誰讓咱是私營呢，沒人管只能找熟人幫忙，可費勁了。我們需要政府幫助和扶持才能長久發展。要是都不管，以后誰也不開了，社會養老就會成為問題。”

公共資源支持的差異、基層政府的差別性扶持，與養老公寓性質和行政隸屬關系有關。公辦L老年公寓享有財政、土地劃撥等優惠，而國家對民辦C老年公寓投入明顯偏低。政策扶持重國辦輕民辦，在競爭中雙方并不處于平等的地位，違背了社會福利的公平本質。這種顯失公平的扶持和幫助，導致社會福利服務分配的不公平，造成了公辦養老機構和民辦養老機構在硬件設施配備、運營成本等服務質量方面的明顯差異，最終將導致福利逆向化選擇，影響養老服務行業的健康發展。

(四)監督管理體系

L老年公寓的自收自支事業單位性質決定了其管理結構的特殊性，既具有一定自治性，又與政府具有無法分割的關系。雖然在日常運作和管理方面相對自由，但關系機構運營發展的重要決策，如護理費用的調整、內部設施的改造升級，仍由上級主管單位審批。民政主管部門經常會對機構運行情況進行檢查，審計部門也會定期對財務支出審計核查。L老年公寓還建有公開透明的舉報制度，服務對象對管理人員、護理人員及服務質量的不滿及投訴都有相關行政部門負責落實解決。行政單位強有力的外部監管有效防止了肆意漲價等市場投機行為、公共資產流向不明及人員管理混亂情況的發生，保證了較高的服務質量。

C老年公寓由于投資源于社會力量，出于經濟利益考慮，負責人Z利用監管空白降低成本開支。例如為逃避繳納職工社會保險以雇傭外地人員或短期工為主。因成本高、懲罰措施不明，未對消防設備進行升級，入住老人存在安全隱患。按照濟南市相關規定，C老年公寓規模，持《養老護理員資格證書》的人員應達10人以上。但這并非強制性措施，C雖然持證率不足，卻沒有任何行政處罰。護理費雖按規定由物價部門指導定價，但卻很少被監管過問。負責人Z擅打政策“擦邊球”，常游離于行政監管和行政處罰之外，實際是利用外部行政監管的不足。雖然Z表示這些行為是為了機構生存發展的無奈之舉，但并不能掩飾資本逐利的本性。外部行政監管體系對養老機構經營監管的不力，致使C老年公寓有意偏離福利屬性的軌道，最終將影響到養老服務質量。

雖然國家制訂了《養老機構設立許可辦法》、《養老機構管理辦法》等規章制度，但多是宏觀的規劃性和指導性建議，缺乏具體的實施細則和分類管理制度。養老機構管理涉及稅務、民政、消防等多個部門，由于尚未建立養老機構分類管理制度，不同部門政策之間缺乏有效的協調機制，容易造成監管真空，導致養老機構服務監管體系發展滯后。行政部門可運用行政權力對公辦養老機構進行管理和規范，但由于養老行業缺乏合理有效的行業指導和懲罰機制，許多民辦養老機構游離于政府的監管之外，服務內容和服務質量存在很大的隨意性，損害了機構的公眾形象。

五、討論

公辦養老機構和民辦養老機構由于所有制性質產生的內部治理結構、專業能力、公共資源支持、監督管理體系四方面差別導致服務質量的差異性，體現在基礎設施、服務內容、服務人員及管理、入住率等方面。由于養老服務行業雙軌制的存在，公辦養老機構憑借制度、資源及監管方面的優勢，提供的服務質量明顯高于民辦養老機構。這一問題的產生，既有政府政策制定、監督管理等方面的缺失，也有市場在行業定位、投資運營取向的問題。同時，養老機構本身在服務、管理、人才培養等方面的定位也是產生服務質量差別的緣由。這與我國養老服務起步晚、尚未完全成熟的市場環境有關，更與不同投資主體的養老機構雙軌制運行現象密切相連。公共資源分配政策的不合理是導致不同所有制的養老機構出現明顯質量差別的根本原因。公辦養老機構依賴體制優勢，獲得了土地、設施、人員、資金等多方面的支持，以福利性和市場化并行的運行方式處于優勢狀態，擁有較高的服務質量。民辦非營利養老機構雖然提供具有福利性的準公共產品，但由于缺乏公共資源和社會政策支持，運營過程中面臨高成本制約。硬件設施、人員配置相對落后，某些硬性指標僅僅達標或低于標準，享受不到諸如消防、基礎建設等方面的政策補貼。這種差異性的補助加劇了民辦養老機構與公辦養老機構發展的不平衡。公共資源支持不足，尤其是基層政府補貼不到位成為制約民辦養老機構發展的最大瓶頸，其運營主要依賴于服務對象繳費，經濟導向性明顯，社會服務性不足，影響了服務質量的提升。當前，養老服務監管體系還不完善，所出臺的管理制度多是指導性建議，缺乏可操作性的具體細則。行政主管部門與公辦養老機構屬于隸屬關系，可以在職權范圍內對其進行較高規制。民辦養老機構的發展雖然有賴于政府的鼓勵和引導，但運行中體現較強的自主經營特性，由于缺乏有力的監管主體和具體的規制標準，政府難以作出規范管理，行政隸屬關系的差別成為影響二者服務質量的重要因素。

養老機構的雙軌運行不僅產生服務質量差異，還形成了不公平的市場競爭秩序。公辦養老機構在競爭中憑借較高的服務質量優勢明顯，擠占了民辦養老機構的發展空間，阻礙了養老機構行業的健康發展。面對此問題，一方面要進一步深化公辦養老機構改革，積極推進公建民營等改革進程，通過社會化、市場化的運營方式實現養老服務資源均衡分配。另一方面機構養老服務作為準公共產品，還需要政府層面的干預和介入。通過實施不同所有制養老機構分類扶持政策、制定和完善質量控制標準，建立健全養老機構服務監督管理體系、完善與財政撥款機制相配套的評估機制等舉措，全面加強對養老機構的服務質量管理，改善養老機構供需失衡現狀，實現養老服務資源的公正、公平分配。