產后抑郁癥治療新進展

廖志賢

（來賓市第二人民醫院，廣西 來賓 546100）

產后抑郁癥是指產婦在產褥期內由于諸多原因引起的、主要以抑郁癥狀為主的一組精神抑郁癥候群。目前發病率有上升趨勢，據國內外報道，產后6個月內出現抑郁癥狀的產婦發病率為13%～19%[2]（國外報告為3.5%～33%，國內報告為3.8%～16.7%）。而在產后1個月內出現抑郁癥狀者約占產婦的14%[3]?；籍a后抑郁癥的產婦精神狀態很不穩定，喜怒變化無常，因而暨影響產婦身心健康，又影響產婦對嬰兒的哺乳。產后抑郁癥還有可能導致嬰兒的認知能力和行為障礙，引起嬰兒性格改變。嚴重的還可導致產婦產后自殺。因而，對產后抑郁癥的預防和治療，日益受到國內外學者的重視和關注。

1 心理治療

傳統的抗抑郁癥的治療方法是心理治療方法，該治療方法的優點是對產婦和嬰兒機體均未產生不良影響，目前尚無其他治療方法可以取代。該方法主要是通過與患者溝通，查找致病根源。從心里上解除患者的抵觸情緒和焦慮情緒，進一步激發并提高患者治療抑郁癥的主動性和積極性。從而達到治療目的。心理治療對治療產后抑郁癥具有良好的應用前景。這是由于傳統的藥物治療均具有一定的副作用，對患者及哺乳嬰兒產生不利的影響，所以應用心理治療方法治療產后抑郁癥仍為目前最好的治療方法。

心理治療方法可以分為人際心理治療（IPT）和認知行為治療（CBT）。最近研究[5]發現，CBT用于治療PPD效果比較理想。人際心理治療是20世紀70年代由Klerman創立的治療抑郁癥的方法，開始僅用于治療單相抑郁癥，后來通過多年的觀察，發現其對治療包括PPD在內的多種情緒障礙都有很好的效果。人際心理治療是一種對PPD患者進行心理療法的一種新研究形式，其主要功效是能延長臨床緩解時間，從而縮短患者的康復時間[4]。CBT和IPT均可有效治療輕到重度圍產期抑郁癥。因此目前仍以心理治療作為治療PPD方法，因其暨不會給母親造成傷害，也不會通過母乳對嬰兒造成危害。因此被認為是治療PPD的一線治療方法。實施心理治療前應先對每一患者進行專業的心理評估，這是因為每一個體面對疾病都有獨特的心理反應，所以不能機械地生搬硬套、千篇一律使用同一種心理模式，而應通過多種形式由醫生和患者進行溝通交流，取得孕產婦及家屬的信任。同時實施心理治療時要體現“以人為本”，尊重人格，針對不同患者提供人性化教育，要設身處地為患者著想，態度誠懇，達到改善焦慮和抑郁情緒的效果。

2 補充和替代醫學（CAM）治療

CAM治療主要包括電休克治療（ETC）、亮光治療（BLT）和補充ω-3脂肪酸治療。CAM治療多以物理療法多見，主要對母親治療，一般無毒副作用，不影響嬰兒的身心發育，所以PPD患者容易接受該療法。

2.1 電休克治療(ECT)

ECT即電抽搐治療，為尋找比較理想的治療抑郁癥的有效方法，人們不斷探索和實踐，1937年有人將電休克治療應用于臨床，取得很好效果，后來這一療法一直都被認為是一種療效很好的神經刺激治療抑郁癥最好的治療方法，尤其對藥物治療無明顯效果的嚴重抑郁癥患者[6]。對這一類病人采用ECT治療，起效快效果好，而且在治療過程中可繼續哺乳，同時患者耐受性良好，更樂意接受[7]。

2.2 亮光治療(BLT)

亮光治療對季節性情感障礙治療效果比較理想，并已得到人們的認可[8]。目前亮光治療抑郁癥的作用機制尚未完全明確，可能是通過光療提高患者白天警覺度，糾正晝夜節律失調和（或）神經內分泌失調，同時改善睡眠，達到治療目的[9]。Botanov Y等研究[10]對27例非季節性抑郁癥孕婦應用亮光治療，采用投照熒光白光治療方法，即受試組清晨醒來時接受7000勒克斯白光治療，一天1次，每次1小時，連續用5周。然后采用隨機雙盲安慰劑治療進行對照，對照組給予70勒克斯微弱紅光照射，亦為每天1次、每次1 h，連續投照5周。治療畢采用漢密頓抑郁量表（HDRS）同時給兩組結果進行評估，認定癥狀改善≥50%為治療有效。結果，受試組有效率為81.3%，對照組有效率為45.5%，兩組結果比較，統計學有顯著差異（P＜0.05），說明該治療方法具有較好的抗抑郁作用。

2.3 補充ω-3脂肪酸治療

研究認為ω-3多不飽和脂肪酸是促進妊娠晚期胎兒和新生兒神經及視網膜發育的重要產物。有實驗[11]結果認為ω-3脂肪酸與高水平DHA以及ω-6/ω-3比值均降低可顯著降低圍產期抑郁癥的發病率，血液中含高水平ω-3脂肪酸可降低PPD的發生，而育齡期婦女攝入ω-3脂肪酸不足或吸收不好均有可能導致PPD的發病率升高。

2.4 丈夫參與的家庭治療

從心理學角度認為，丈夫參與的家庭治療對PPD患者有促進康復的作用，一般來說丈夫是產婦的精神支柱，產褥期丈夫對妻子和子女的照顧、關懷和體貼、就可以明顯減輕妻子的負擔，從而有效地減少產婦的產后痛苦和精神壓力，就可有效預防PPD的發生。而丈夫對PPD患者的參與治療，可以調整患者的心態，解除其對丈夫的各種猜疑，以減輕患者心理負擔。

3 藥物治療

對妊娠期患有抑郁或原來有產后抑郁癥病史者，產后服用抗抑郁藥是有益的；對輕度患者可給安定或舒樂安定，也可用多慮平。對于中度以上抑郁患者可采用抗抑郁藥物治療。

3.1 抗抑郁藥物治療

根據抗抑郁藥的分類，可分為三環類抗抑郁藥、單胺氧化酶類抗抑郁藥（MAOI）和選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs），目前使用比較多的是選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）：這類藥有帕羅西汀、氟西汀、舍曲林等，其副作用比較小，療效卻與傳統藥物相當，而MAOI是最早發現的抗抑郁劑。一度廣泛應用于精神科。以后發現MAOI與多種藥物合用存在潛在危險，所以一般不作首選藥。但對于恐怖、焦慮癥狀較嚴重的病人和對三環抗抑郁藥無效的病人，MAOI仍具有較好療效。三環類抗抑郁藥包括阿米替林、多慮平、丙咪嗪和氯丙咪嗪等藥物。三環類抗抑郁藥可用于治療各種類型、不同嚴重程度的抑郁癥。此類藥起效比較慢，而且其在體內代謝存在個體差異，因此服用三環類抗抑郁藥時，就要經常監測體內血藥濃度，哺乳期監測乳汁藥物含量，以避免藥物通過哺乳對嬰兒造成不良影響；服用抗抑郁藥應足量并連續應用8周以上。

抗抑郁藥物是否能夠通過哺乳對下一代造成影響，一直受到醫學專家學者的關注，也是臨床研究熱點問題。通過醫藥專家多年的研究認為，抗抑郁藥物多數可通過被動擴散的方式進入乳汁，通過哺乳可能對嬰兒造成傷害，因此哺乳期婦女治療抑郁癥，篩選用藥必須慎重考慮，同時對乳汁中的藥物含量定期監測，目前采用授乳嬰兒攝入藥物的相對劑量（RID）作為應用抗抑郁藥物治療PPD后，母乳中抗抑郁藥物的殘留量監測指標，如服藥后RID＜10%，一般認為母乳喂養是安全的?？梢苑判氖褂迷撍?。Rowe等[12]研究顯示，氟西汀在母乳喂養嬰兒血清中濃度含量最高，所以不列為首選一線用藥；西酞普蘭在母乳喂養嬰兒血清中的濃度相對氟西汀低，而高于舍曲林、帕羅西汀和去甲替林，所以將西酞普蘭列為治療PPD的二線用藥。而舍曲林、帕羅西汀和去甲替林在母乳喂養嬰兒血清中的濃度很低，幾乎檢測不到。所以治療PPD應避免使用氟西汀及西酞普蘭而推薦首選舍曲林或帕羅西汀。

3.2 激素治療

一般認為有些婦女在妊娠期和產褥期荷爾蒙分泌發生較大波動，研究[13]認為PPD患者容易產生不良情緒，往往與雌二醇（E2）分泌下降、單胺氧化酶分泌增加相關。認為雌激素受體α基因多態性與PPD密切相關。也有研究[14]認為妊娠期下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸功能失調可導致產后HPA軸反應降低和PPD的假說[15]。認為選擇雌激素治療時，體內雌二醇與雌激素受體的親和力最高，雌二醇與雌激素結合而成為最有效的生物類雌激素。

3.3 中醫藥治療

中醫中藥是祖國傳統醫藥，中藥對治療抑郁癥均有很好的療效，中醫治療主要通過調理神經功能，解善不良情緒而達到治療目的。謝萍等[16]采用參歸仁合劑（主要成份為人參、當歸及酸棗仁等）對108例PPD患者進行6周為一個療程的治療。觀察組54例，給予參歸仁合劑，一天3次，每次20 ml。對照組54例，應用安慰式治療做比較。在治療3周和6周后采用EPDS評分及中醫癥候計分進行效果評價，統計結果進行療效分析評估。結果顯示，對照組總有效率為64.8%，而觀察組總有效率達92.6%，兩組比較差異具有統計學意義（P＜0.05），而且服藥期間未見明顯不良反應。由此推測認為，應用中藥參歸仁合劑治療PPD是安全有效的，可以推廣應用。