晚期腫瘤患者難免性壓瘡管理的研究進展

張小麗，張海燕

（解放軍306醫院腫瘤科，北京 100101）

壓瘡的管理是臨床護理工作的重點，是護理質量評價的重要項目。近年來，隨著臨床研究的不斷深入，大部分的壓瘡可以通過積極有效的措施進行預防這一觀點已形成專家共識[1]。晚期腫瘤患者由于存在不同程度低蛋白血癥，消耗性營養不良、疼痛、軀體移動障礙、預感性悲哀、皮膚彈性及抵抗力減弱,加之翻身受限、強迫體位等各種因素，目前的護理措施難以有效預防壓瘡的發生[2]。盡管難免性壓瘡必然發生，但積極有效的壓瘡管理可以有效降低壓瘡的發生率[3]。隨著我國腫瘤患者逐年的增加，壓瘡又作為衡量護理質量的標準之一,難免性壓瘡是管理工作中的重點、難點。現將晚期腫瘤難免壓瘡的概念和預測評定指標，危險因素的評估，護理干預措施綜述如下。

1 腫瘤患者難免性壓瘡的概念及預測評定指標

1.1 腫瘤患者難免性壓瘡的概念

腫瘤患者常存在大小便失禁、高度水腫、惡病質等高危壓瘡因素，導致皮膚出現明顯或潛在的損傷、無法翻身(≥3 d)、而難免性壓瘡為脫離護士照護3項中的1項或多項而引起的壓瘡[4]。概念的形成可衡量晚期腫瘤患者難免性壓瘡預測指標增加了護理人員對難免性壓瘡的認知，高質量的難免性壓瘡申報，可作為護理管理者制定壓瘡管理制度時的依據；從而減輕護理人員面對壓瘡高危患者的心理壓力，節約醫療資源，繼而提高腫瘤專科的護理水平。

1.2 腫瘤患者難免性壓瘡的預測評定指標

張含鳳等[4]采用德爾菲法明確了腫瘤患者難免性壓瘡的了4個預測評價指標：①壓瘡高危因素：在臨床護理質量管理中將患者具有壓瘡高危因素作為申報難免性壓瘡的必備條件之一。②翻身計劃難以落實到位:腫瘤患者翻身計劃無法落實的時間界定為持續不能翻身在3天及以上。③皮膚有現存或潛在的損傷：腫瘤晚期患者由于疾病原因進食量少或無法進食，造成營養不良而引發低蛋白血癥、消瘦、水腫、疲乏等，而大小便失禁等因素可致患者皮膚潮濕，使皮膚組織極易破損形成壓瘡。④脫離護士照護： 腫瘤患者因需長期接受放化療而不斷地入院、出院，很多患者在出院家居后因脫離護士的照護而發生壓瘡。

2 晚期腫瘤患者難免性壓瘡的危險因素

在晚期腫瘤患者的難免性壓瘡管理與控制上護士對難免性壓瘡風險預測的能力是至關重要，明確判斷難免性壓瘡發生相關風險因素有利于對其早期識別和早期評估[5]。研究顯示晚期腫瘤患者發生壓瘡的嚴重程度與患者所處環境的潮濕程度、活動情況、行動能力和是否有摩擦力及剪切力相關[6]。目前與晚期腫瘤患者難免性壓瘡發生的相關危險因素主要包括[7]-[8]：①局部組織長時間受壓：晚期腫瘤患者有骨轉移，全身疼痛，翻身受到限制，骨突部位脂肪少，長期處于受壓狀態，極易引發壓瘡。②體位：由于晚期腫瘤患者均伴有不同程度的疼痛，使其處于強迫或被動體位，增加壓瘡發生的可能性。③潮濕環境：晚期腫瘤患者處于體質虛弱、易出汗、意識模糊、昏迷、大小便失禁的狀態中，尿液和糞便的長時間刺激作用，使皮膚的保護能力下降，極易損傷而形成壓瘡。④剪切力及摩擦力的影響：患者在床上翻身活動時，皮膚受到摩擦，加上衣服、床單不平整，容易引起局部皮膚發生血液循環障礙而造成淺層破損。⑤營養不良：腫瘤晚期患者進食困難，出現消瘦、低蛋白水腫、肌肉萎縮等癥狀，皮膚受壓易造成局部皮膚缺血缺氧，易發生壓瘡。⑥管理因素:現行護理管理制度下，多為護理人員發現壓瘡發生后向上級報告，使壓瘡預防信息滯后，而壓瘡發生后極難治愈。⑦其他因素：晚期腫瘤患者多伴有抑郁情緒，對未來生活絕望，不配合護理人員進行翻身、叩背等護理措施，抵觸治療，同時患者及家屬對壓瘡的預防、影響缺乏正確認識。此外，溫度的改變也可對壓瘡產生影響，溫度升高可影響局部代謝，增加壓瘡發生的可能性。

隨著預警管理理念[9]的不斷深入，如何對晚期腫瘤患者難免性壓瘡進行早期的評估及識別，并及早地進行預防和控制是工作中的重點。在現有的壓瘡風險評估工具中，Braden量表可以早期系統、客觀動態地判斷患者是否存在發生壓瘡的可能，從而采取有效的有針對性防范措施，達到科學預防的目的[10]。建立難免性壓瘡預警系統,應用 Braden 評分量表，及早發現壓瘡高危人群，針對性實施相應措施，明顯降低了難免性壓瘡的發生[11]。

3 晚期腫瘤患者難免性壓瘡的護理干預措施

盡管晚期腫瘤患者難免性壓瘡的發生源于多種因素的共同作用，對難免性壓瘡的護理干預措施制定和實施也很關鍵。①劉海蓮[12]對晚期腫瘤患者采取集束化護理措施，可增加患者及其家屬對壓瘡預防、影響等知識的了解，并提高其治療的積極性，降低壓瘡的發生率，護理滿意度提高。集束化護理干預措施是集合一系列循證基礎護理措施，并進行優化，使醫護人員能夠實施有預見性、針對性的護理工作，提高護理工作的依從性、可行性，進而為患者提供更高質量的護理服務[13]。②黃柳靈等[14]研究壓瘡護理專業小組在晚期腫瘤患者難免性壓瘡的護理工作中，以建立壓瘡護理小組的形式，評估上報壓瘡的發生，提高護理人員對壓瘡發生的預見性意識，同時通過實施有效全面的護理干預，使難免性壓瘡的發生率降低，提高了患者的生活質量。③李紅等[15]對晚期腫瘤患者實施壓瘡品管圈的管理，運用品管圈模式圍繞發現問題，解決問題，自主管理，持續改進，能夠使預防護理措施更加具體地落實到位，提高了患者依從性，減少晚期腫瘤患者難免性壓瘡的發生率，保證了護理安全。④宋丹丹[16]在晚期腫瘤患者的護理中采用壓瘡程序化護理能夠有效減少壓瘡的發生率，有助于患者生活質量的提高。

護理干預是從患者到醫院就診時開始的，不同時期應對患者的病情等進行評估，制定適合患者的最佳護理措施，進行有目的、計劃的護理干預，注重預防，既要重視基礎護理的質量，也要注重心理護理，二者并重，才能取得良好的護理效果。采用恰當的護理干預程序，能減少腫瘤晚期患者難免性壓瘡的發生，減少不必要的護患糾紛，提高護理質量和患者滿意度，提高晚期腫瘤臨終患者的舒適度[17]。

4 小 結

晚期腫瘤患者難免性壓瘡的管理更加注重對危險因素的早期預警和控制。結構化評估方法的建立和上報管理的改進是難免性壓瘡管理領域的兩大核心問題[18]。結構化評估方法建立的重點在于重視對護理人員教育和培訓，可通過建立激勵機制，提高護士學習、鉆研的積極性。發揮跨學科團隊合作的優勢，制定腫瘤患者標準化難免性壓瘡測評工具，同時制定實施有針對性、安全有效的護理措施，建立從早期評估、制定措施到后期效果評價的難免性壓瘡管理體系。對晚期腫瘤患者實施難免性壓瘡申報管理制度有利于提高護理人員工作積極性，同時規范上報流程、內容、時機，融洽管理者和被管理的關系，加強過程管理，提高管理實效。