程文囿《杏軒醫案》血證治療特色

童 云

（安徽中醫藥大學中醫學院，安徽 合肥 230000）

程文囿，字觀泉，號杏軒，十大新安醫家之一，祖居歙縣東溪，清代乾隆至道光年間人。其所著《杏軒醫案》對后世影響頗為深刻。該書包括《初集》一卷、《續錄》一卷、《輯錄》一卷，共載案192個，所載病案詳實，治療方法多樣，用藥輕巧靈活，是新安醫家用藥輕靈的典范，另外病案中詳析理法，善于施藥，極具有實用價值。同時，“觀其脈證，知犯何逆，隨癥治之”，雖善用經方，卻不拘泥于前人治法之中，更注重辨證論治。對于血證診治亦是如此，立足于辨證之點，知常達變，治其百病。其治療血證之法，也為唐宗海《血證論》出血證四大法則，即“止血、消瘀、補血、寧血”的確立奠定了基礎。

1 治盡其法，療效顯著

在“汪氏婦鼻衄，止衄奇法”案中，對于鼻衄不僅創新用法：“用犀角地黃湯，取鮮地黃絞汁，和童便沖藥，外用熱酒洗足，獨蒜搗涂足心”，盡管創新其法，但衄仍不止，遂用“止衄奇法”，即“先用粗琴弦數尺，兩頭各系錢白文，懸掛項下，再用手指掐定大谿穴”，衄即止。此法看似怪異而毫無章法，但卻未脫離中醫基礎理論和現代解剖學原理。將線兩頭各系百文錢懸掛于項下，從而增加對頸外動脈的壓力，減慢血流速度，血流量減少。而頸外動脈的分支面動脈主要分布在于上、下唇、鼻背與鼻翼、舌下腺、軟腭等，故鼻出血量明顯減少。大谿穴，即太溪穴，屬足少陰腎經，有引火歸元之用，手掐此穴，正如現代國醫大師李濟仁所說“以治龍火飛揚之勢，使之安于故宅”，以上兩法同用，衄即止。

可見，程氏將上述用藥和按壓穴位的方式結合治療，雖選藥奇特，但有其文獻記載和理論可尋，臨床療效顯著。

2 出血危證，急當補氣

程氏臨床中接觸了大量的急危重癥，對于出血危證，善從補無形之氣入手。在“汪心滌兄夫人半產血暈危證”案，由于“體孱多病”，氣血不足，不能載胎、養胎，而在懷孕三月之時，“血來如崩，昏暈汗淋，面如白紙，身冷脈伏”，病情危急之時，當以益氣固脫回陽之劑，否則難挽其脫，止其血。故未受“用參恐阻惡露”影響，果斷采用參附湯急煎，“終夕漸定”。同樣在“洪召亭翁夫人胎動血暈，急救保全”案中，“懷孕三月，胎動血崩發暈”。對于血崩之證，常用程氏在《醫述》中提出的“初用止血，以塞其流；中用清血，以澄其源；末用止血，以復其舊”治崩三大法，但對于血崩已有發暈之勢，“胎未下而暈先見”，斷不能按其常法施治。當應益氣固脫救其危證之候，又有“有形之血不能速生，無形之氣所當急固”，“血脫者益其氣，獨參湯最宜”，故用獨參湯救治。而病家認為“胎產服參不宜”，程氏認為“胎產忌服人參，無非恐其補住惡露。在胎下后，猶或可言，今胎未下，與平常臨產無異”，病者而后疑釋服之，遂“砥柱中流，大勢可守”。后“翁媳升冶兄令政半產，胎下血暈”，程氏切其脈象，“兩脈已脫”，且面色蒼白，四肢冰冷，遂灌以參附湯后蘇醒。

元代滑壽《難經本義》曰：“氣中有血，血中有氣”，氣為血之帥，血為氣之母。故有“血脫先益氣”之說，程氏臨床治療血脫暈證，認為氣隨血脫，均用人參補其氣以生血、攝血。

3 咳血之證，滋陰為要

咳血，“嗽出，痰內有血者是”，張景岳提出“雜病衄血，責熱在里；傷寒衄血，責熱在表”。程氏認為咳血的病因為“血去陰陽，陰不戀陽，水不制火，刻值金燥秉權，肺被火刑，金水不相施化”或由“肺腎陰虧，肝陽上僭，咳甚火炎，血隨溢出”等，其核心是陰虛，故提出“欲止其血，須止其嗽，欲止其嗽，須熄其火。然非尋常清火止嗽之藥所能奏功。務使下焦陰火斂藏，火不上逆，金不受刑，嗽止血自止矣”，因此在“黃敬修兄咳血”案及“龔西崖兄咳血”案中，通過滋其腎陰，使陰火得以斂藏，而無上逆之機；使水得以涵木，金不受刑，故咳血自止。對于咳血一證，當時醫家偏用溫補之法，程氏也認為古人治血證，雖有溫補之法，但需要審其因，辨其證，“方為合轍”。這也為后世唐容川在《血證論》提出咳血責之于肺，需審其虛實奠定了基礎。

4 培養心脾，資源固攝

在“吳婦血崩”案以及“方燦侶翁腹痛蓄瘀脫血治愈，并商善后法”案中，雖為不同之病，均用黑歸脾湯一方來施治，體現了辨證論治、異病同治的中醫思維。對于血脫之證，程氏并非見血止血，使用大劑量補血止血的藥物。明代趙獻可《醫貫》云：“心生血，脾統血，肝藏血，凡治血證，須按三經用藥”。黑歸脾湯即按三經用藥，甘溫培固，培養心脾，“資其化源，固其統攝”。即“心脾既健，則生生不息，血得其統”，血得其藏。

“吳婦血崩”案中，對于血崩之證，程氏認為暴崩之際，氣隨血脫，當用甘溫益氣之法；久崩之時，血耗陰陽，當用滋陰培養之法。患者“半產失調，始而經漏，繼則崩中”，暴崩之頃，黑歸脾湯按心、脾、肝三經用藥，最為適宜。“方燦侶翁腹痛蓄瘀脫血治愈，并商善后法”案中，燦翁年近七旬，向來患有腹痛，突然吐下紫瘀血塊數碗，后出現“頭暈自汗，目合神疲，診脈芤虛”諸癥，雖為血脫之證，但考慮到當下人參價格昂貴，遂采用大劑量的黑歸脾湯培養心脾，資源固攝。

5 血證善后，胃藥收功

宋代楊士瀛《仁齋直指方》指出：“一切血證，經久不愈，每每以胃藥收功”。程氏同樣認為“胃為生血之源，脾為統血之臟，茍脾健胃強，則氣血周流”。脾胃為氣血生化之源，后天之本，是氣血化生的重要基礎。如“方燦侶翁腹痛蓄瘀脫血治愈，并商善后法”案中，病者年近七旬，長期腹痛，一日吐瘀血數碗，程氏將其血止后，又訂二方，“早用歸脾丸，晚用參苓白術散”，通過強胃氣，使血得以化源；通過健脾益氣，使血得以統。又如“農人某攻痞動血，昏暈急癥”案，程氏在血止后，又考慮病者現只有“心慌氣墜，睡臥不安”的癥狀，認為此乃“血脫之后，心脾必虧”，故又用歸脾湯加黑姜調理善后。再如“汪心滌兄夫人半產血暈危證”案中，血安后投以歸脾湯數十劑以資生化之源，善其后，終乃愈。

《杏軒醫案》是一部內涵豐富、特色鮮明的醫林佳作，雖為醫案，但卻不乏醫話特色。對于血證的治療，內外治法并用，更有“奇治法”，同時師古而不泥古，善于總結臨床經驗，使后人深受啟發，對后世治療出血證四大法，即“止血、消瘀、補血、寧血”的確立奠定了重要基礎。

[1] 易 瑋.《杏軒醫案》特色探析 [n].安徽中醫學院學報:1997,16(3):16.

[2] 李濟仁,胡劍北.李濟仁點評杏軒醫案[M].北京:中國醫藥科技出版社,2014.

[3] 顧惠民.醫林佳作·杏苑名葩—程文囿《杏軒醫案》學術經驗述評[J].上海中醫藥雜志:1996(3):36.

[4] 王文靜,郭錦晨,王乃力.程文囿《杏軒醫案》診治特色探微 [n].甘肅中醫學院報,2014,31(3).

[5] 程杏軒,儲全根,李董男(校).程杏軒醫案[M].北京:中國中醫藥出版社,2009.

[6] 趙建根.《杏軒醫案》特色淺析[J].中醫藥臨床雜志:2011,23(6):483-484.