國內慢性腎衰竭患者維持性血液透析低血壓的研究現狀

王 晶，王效民*

（沈陽軍區總醫院血液透析科，遼寧 沈陽 110840 ）

慢性腎衰竭患者在維持性透析治療過程中時常發生低血壓，低血壓是透析過程中的嚴重并發癥之一，發生率約為20-40%[1]，透析過程中低血壓定義為收縮壓下降4kPa以上或者平均動脈壓下降2.7kPa以上[2]。低血壓不僅會影響血液透析的效果及阻礙透析的正常進行[3]，而且會破壞患者殘余的腎功能，導致患者各器官的缺血性病變，甚至可誘發嚴重的心律失常。因此，對血液透析低血壓的預防、控制和護理方法進行研究就顯得十分必要，本研究對國內相關研究進行探討和概述，為透析低血壓預防及護理對策的進一步研究提供初步參考。

低血壓引起的一系列不適癥狀包括惡心、嘔吐、胸悶、頭暈、乏力、出汗、畏冷，嚴重時可出現面色蒼白、呼吸困難、肌肉痙攣、黑朦和一過性意識喪失等癥狀，心腦血管疾病患者甚至出現心絞痛與心律失常，需要及時對癥處理，了解低血壓發生機制及應對措施尤為必要，國內大批學者對發生機制和防治措施進行了研究和探索。

1 血液透析低血壓的發生機制

1.1 細胞炎癥因子的釋放

丁虹等[4]研究發現透析過程中，某些物質異常地激活了單核細胞，C3a，C5a等補體促使IL-1、IL-6的釋放量增加，其中IL-1具有免疫細胞調節作用，促進發生炎性反應，β2-MG產生增加，進而導致PGE2、PGI2等釋放增加而產生血管擴張，甚至發生低血壓。胡雪昌等[5]研究發現血透時，機體NO的產生率為（1.43±0.11）μmol/min，顯著高于透析間期（0.67±0.10）μmol/min，NO不但舒張血管平滑肌，而且能抑制自主神經功能及血管緊張素的活性與前列腺素類物質產生協同作用，從而導致患者發生低血壓。

1.2 內分泌及自主神經功能紊亂

腎功能衰竭的患者多存在腎臟內分泌與自主神經功能紊亂，心房鈉尿肽ANP同時具有擴血管和利鈉利尿作用，也可以抑制腎上腺素和醛固酮的釋放，有研究顯示ANP水平升高具有降血壓的可能性；血透過程中循環血量減少引發自主神經障礙，血管阻力對交感神經反應敏感性減弱，引起低血壓[6]。

1.3 心功能不全與低血容量

慢性腎衰竭特別是終末期病人多伴隨心肌損害或心功能減退，原因是左心室肥厚和舒張功能異常，左室舒張期末室內壓上升，順應性下降，充盈減少，輸出量下降，從而引發低血壓。若干體重設定不準確，導致超濾除水過多，過快，致血容量下降，從而引起低血壓[7]。

1.4 血漿膠體滲透壓不足或營養不良

慢性腎衰竭病人多有營養不良和蛋白分子隨尿液丟失的特點，該特點導致機體血漿膠體滲透壓降低，水分由血管流向組織液，引發水腫，血管內血容量下降，引起低血壓。營養不良導致的貧血易導致血粘稠度降低與血管外周阻力降低，對血液透析耐受性降低，從而引發低血壓[8]。

1.5 透析液相關因素

透析的作用主要是濾出患者體內過多的鈉，因此透析液中的鈉要略低于血漿中的鈉，但過低會導致血漿晶體滲透壓降低，體液向細胞內或透析液中移動，使血容量減少[9,10]；透析液溫度高可升高中心血溫，導致皮膚和肌肉血管反射性擴張散熱，容量血管大量開放，外周血管阻力下降，血容量相對不足，從而引發低血壓。

1.6 醋酸鹽透析

醋酸鹽透析液有時可導致低氧血癥和外周血管擴張，同時醋酸鹽對心肌有阻力作用，使心輸出量下降，因此用此類透析液的病人時常發生低血壓。

1.7 透析前或過程中進食 進食可興奮迷走神經，刺激消化液分泌增多，胃腸血管擴張，血液趨向消化系統，有效血容量下降，從而引起低血壓。

2 血液透析低血壓的防治措施

2.1 血液透析低血壓的預防

2.1.1透析前準確制定透析方案

嚴格評估患者的干體重，監控患者透析間期體重的增長最好在干體重的5%以下，否則會導致透析頻數增大，減慢透析時血流速度。針對心血管較差患者，透析開始階段可不放空管路中的預充NaCl溶液，防止血容量快速降低[11]。透析前和透析時不能進食[12]。針對糖尿病史透析患者，上機前護士要清楚患者的飲食情況，囑患者透析當天透析前一餐減量一半或者停用糖尿病治療藥物，但也勿空腹透析[13]。

2.1.2適當調整透析方案與個性化透析

由于高鈉可降低透析時血漿滲透壓的變化，故可在透析開始時將鈉濃度提高至140mmol/L以上[14]，此濃度可維持外周血管收縮，防止低血壓，但在過程中根據患者情況可適當調低鈉濃度，以減少患者口渴等不良反應的發生幾率。可根據每位患者的實際情況制定個性化透析方案。如在透析開始30-60min內進行單純超濾脫水，加大脫水量，使循環中部分水分快速脫去[15]，維持住血漿滲透壓，減少水分向組織液流失，從而防止低血壓。

2.1.3降低透析液溫度

低溫透析液可使外周血管收縮，加大外周血管阻力，增強心肌收縮力，增加心輸出量，升高血壓。故臨床常將透析液溫度調整至35攝氏度左右[16]。

2.1.4加強護理，關愛患者

減少患者透析前和透析時的緊張情緒，透析時按時測血壓，遇到異常及時報告醫生。

2.1.5其它

改善心功能，糾正貧血，合理營養，增加優質蛋白及氨基酸的攝入，控制感染等操作均可減少血透低血壓的發生率，此外，還可引入整體化護理模式，嚴格制定護理方案。

2.2 血液透析低血壓的護理處置

根據低血壓時的臨床癥狀，特別是低血壓時出現頻繁打哈欠、便意等特殊反應時，及時觀察及時護理，做到早發現，早處理。

減慢血泵轉動速度，降低超濾速度，降低體外循環血流量，嚴重時立即停止超濾。患者取仰臥位，床腳抬高，降低血流量，增加回心血量，同時予以吸氧，效果不明顯時可補0.9%NaCl溶液100～200ml或高濃度鹽水+50%葡萄糖，血壓仍不升可應用多巴胺等升壓藥，均無效者應即刻回血下機，終止透析。透析完成的患者需平臥20min左右再緩慢起床，端坐數分鐘后方可下床走動[16]。

低血壓作為透析常見的并發癥之一目前越發受到臨床的重視，了解低血壓發生機制，結合臨床實際護理經驗與體會，最終制定出一套適合當前血液透析科工作的低血壓護理防治措施。