精神科護理文件書寫缺陷分析與干預

田友群

（南京市溧水區精神病防治院 ，江蘇 南京 211214）

護理文書是病歷組成重要部分，是醫院和患者重要的檔案資料，也是醫學護理學、科研、教學和有關法律事務的重要資料之一[1]。包括護理記錄單、醫囑單、體溫單，其記錄能反映護士執業中有無過錯，甚至關系到醫療糾紛發生率，而近年來，隨著醫護關系緊張化，若護理文書書寫質量不佳，除了降低護理質量，還可導致護患關系的惡化，對此護理部對臨床護理工作者提出更高要求，要求每位護理人員規范文件書寫方式、規范，增強其法律意識，強化其法制觀點，從而在根本上降低護患糾紛發生率[2]。本文旨在分析精神科護理文件書寫缺陷之處以及相應干預措施的實施意義，具體可見下文描述。

1 資料和方法

1.1 資料

本次研究對象為2016年1月1日至2017年12月31日期間精神科住院病歷120份，將精神科住院病歷中的護理文書為探索對象，2016年隨機抽取60份為對照組，2017年隨機抽取的60份為觀察組。均按照我院護理文件書寫標準進行檢查，包括體溫單、醫囑單、沖動行為干預治療記錄單和護理記錄單等

1.2 缺陷分析

1.2.1體溫單：漏填大便、血壓、體重、睡眠時間、皮試結果；醫囑測心率，體溫單上畫脈搏標記。

1.2.2護理記錄單：陳述不清、記錄過于簡單[3]，護理文件書寫缺乏內涵，精神專科特色內容記錄匱乏、不能體現精神疾病觀察特點。肝功能、血糖、心電圖等出現陽性體征時無記錄，高血壓、高血糖用藥時無護理措施及宣教記錄；保護性約束患者時，實際約束部位與記錄部位不符合；

1.2.3沖動行為干預治療記錄單：干預次數記錄錯誤，行為觀察內容(沖動行為表現)的措施記錄違背《中華人民共和國精神衛生法》的有關規定.

1.3 統計學處理

使用SPSS17.0統計學軟件處理，以P＜0.05代表對比值存在差異。

2 結 果

觀察組護理文件書寫評分為（95.35±1.42）分，3（5%）份出現體溫單漏項，2（3.33%）份出現干預次數記錄錯誤，1（1.67%）份出現無精神專科特色記錄及陽性體征時無護理措施記錄。

對照組護理書寫評分為（88.14±2.33）分，5（8.33%）份出現無精神專科特色記錄/陽性體征時無護理措施記錄，7（11.67%）份出現體溫單漏項，3（5%）份出現干預次數記錄錯誤，1（1.67%）份行為觀察內容/沖動行為表現的措施記錄不符合《中華人民共和國精神衛生法》的規定。

結果顯示，觀察組整體護理質量均優于對照組（P＜0.05）。表明積極采取干預措施不僅能有效提高護理文件的書寫的質量，而且能夠體現精神專科特色。

3 分 析

針對性措施如下：

3.1 依照《病歷書寫規范》，完善符合我院的精神科護理文件書寫的規范及要求，并組織各級護理人員學習、考核。

3.2 實行分層管理，護理部主任與二個病區的組長負責全院的護理文件書寫檢查，護士長與病區的質控護士負責檢查本病區的護理文件。護理部每月組織抽查，護士長、質控護士每日檢查，對于檢查出存在的問題，以圖片加文字（隱去當事人）的形式進行公布在我院內部的“護理微信群”，大家共同進行分析整改。

3.3 加大常規制度貫徹執行力度：護理人員需嚴格按照規定，書寫護理記錄，形成良好的書寫習慣，養成嚴肅認真、實事求是的科學態度和工作作風。根據患者病情變化，及時更新護理記錄，從而利于醫者對患者病情的了解，并將責任落實到個人，強化管理[4]。對于問題嚴重的、屢教不改的當事人以實名制公布在我院內部的“護理微信群”，將書寫較好的文書在病區內展評，從而供給大家參考、學習，并落實獎懲制度

3.4 加強專業知識的學習，護理部組織專人講課，培訓精神科護理文件的書寫規范及要求，還在院領導的支持下，依托醫聯體，邀請了南京某三甲醫院護理文件書寫的專家來我院授課《精神科護理文件書寫》；護理部根據課件內容命題，組織護士考核，加深護士對所學知識的理解和運用，并對考核結果進行分析反饋。通過培訓學習、考核、檢查反饋、改進的方式來提高每份病歷的護理文件書寫質量，取得了很大的進步。特別是護理文件書寫缺乏內涵，精神專科特色內容記錄匱乏、不能體現精神疾病觀察特點這一現象，整改明顯。

3.5 加強對護理人員法制意識和風險意識的教育，組織學習法律法規。如《醫療事故處理條例》、《中華人民共和國精神衛生法》等，使護理人員深刻認識到護理文件是醫療病歷的的重要部分，對精神障礙患者實施保護性約束，必須符合《中華人民共和國精神衛生法》的具體規定，護理人員必須按法律法規行事、按規范記錄。

總而言之，針對性措施在精神科護理文件的書寫管理中，能夠提高護理書寫質量，降低護理記錄不準確率。

本文編輯：李愛英