ERCP+EST+ENBD治療膽總管結石的護理

李 琴

（長江航運總醫院普外科，湖北 武漢 430010）

近年來，ERCP+EST+ENBD治療膽總管結石已廣泛用于臨床，傳統的外科手術已日漸式微，ERCP治療膽總管結石因其不用開刀創傷小、恢復快、成功率高、可重復性強、住院時間短等優點成為了該病治療的首選方案。由于該項技術的關鍵在于如何提高操作成功率，減少并發癥的發生，縮短治療時間，這也是醫護人員在此項技術中常遇到的問題，本科通過對88例患者的護理，完善了一套治療性ERCP術前、術中、術后的護理程序，取得了較好的效果，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

88例中，男52例，女36例，年齡28-81歲，臨床癥狀為右上腹疼痛或黃疸，B超、CT、或MRC明確診斷，屬ERCP的適應癥，均行ERCP+EST+ENBD治療。

2 護 理

2.1 術前準備

2.1.1 心理護理 因十二指腸乳頭平滑肌的松弛度直接影響ERCP的成功率，而患者的精神狀態、情緒及對操作者的信賴度在很大程度上影響到十二指腸乳頭平滑肌的活動度[1]。所以術前應加強心理護理，如向患者介紹手術的步驟、方法、成功病例，消除緊張心理，取得其信任及配合，樹立戰勝疾病的信心，并向家屬講述術中可能出現的風險及并發癥，簽署治療同意書。

2.1.2患者準備 指導患者練習術中體位--俯臥位頭偏向右側，禁煙，術前禁食6～8小時。

2.1.3術前準備 術前完善常規檢驗及檢查，備好搶救物品及藥品，十二指腸鏡及設備，ERCP相關器械及配件并保證其性能完好。術前15分鐘給予鎮靜、解痙等藥物，已達到減少腺體分泌、松弛乳頭括約肌、鎮靜的作用[2]。建立靜脈通路，采用靜脈留置針，留置于右前臂，去除活動性義齒及金屬物。

2.2 術中配合

2.2.1協助患者取俯臥位，解開衣領、腰帶，戴好咬口，頭偏向右側。本組有8例患者采取靜脈復合麻醉，由麻醉師經靜脈給藥麻醉藥物，待患者深度麻醉后由醫生將十二指腸鏡插至十二指腸降段，找到十二指腸乳頭，并擺正乳頭位置，助手及時經內鏡活檢孔送入切開刀，并根據乳頭及膽管解剖位置調節切開刀鋼絲的松緊度以調整角度順利插管，以“點插”方式插入導絲，調整位置，當感到有落空感時繼續插入導絲，此時行X線透視，如導絲已進入膽管內，可將切開刀順導絲送入膽管內，助手接注射器回抽膽汁，見膽汁后緩慢注射造影劑行造影。如胰管顯影則立即停止退注，并盡可能抽出胰管內造影劑，防止胰腺腺泡充盈或胰管壓力過大[3]。若需行十二指腸乳頭切開術，助手應輕輕拉緊切開刀，注意切開刀鋼絲的松緊度，太松切開將止步不前，太緊又將造成出血、穿孔等。如需取石者經導絲與切開刀，交換插入取石球囊，在結石上方充盈取石球囊，將球囊慢慢拉帶結石至乳頭外，或將取石網籃在膽管內套住結石，然后輕輕收緊網籃將結石拉至乳頭外。如結石較大無法拉出時需緊急碎石，用緊急碎石網籃套住結石并收緊碎石籃，連接碎石器轉動碎石盤，聽到“咔噔”聲表示結石已碎裂，再將結石與碎石網籃一起拉至乳頭外，用取石球囊或網籃如此反復取出碎石。

2.2.2留置鼻膽管 將鼻膽管順導絲插入到預定部位，由醫生進鼻膽管，助手退導絲，動作要協調一致，在X線透視下查看鼻膽管放置的部位，然后緩慢退鏡保留鼻膽管，最后經鼻腔插入吸痰管，從咽喉處拉出吸痰管，將鼻膽管插入吸痰管，從鼻腔抽出吸痰管末端，引出鼻膽管并妥善固定于鼻部，并連接引流袋。

2.2.3操作過程中助手應密切觀察患者面色、意識及生命體征，及時清除口鼻分泌物，防止誤吸和窒息。因ERCP有一定的風險和術后并發癥，故助手應主動配合醫生操作，盡量縮短手術時間，減輕患者的痛苦[4]。

2.3 術后護理

2.3.1 一般護理：術后半臥位，臥床休息2～3天、禁食。給予心電監測，密切觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓的變化，觀察有無腹痛、腹脹及惡心嘔吐，皮膚鞏膜黃染有無消退。靜脈補充高營養及電解質，保持水電解質及酸堿平衡，并定期監測血常規、血生化、血尿淀粉酶等各項指標。待各項指標恢復正常后，且無腹痛腹脹及惡心嘔吐等腹部體征，即可進食低鹽低脂流質、半流質，逐步過渡到普食；因高脂肪飲食、高脂血癥、肥胖等因素與膽總管結石的發生有關，在飲食方面應給予相應的指導及宣教，并指導避免攝入粗纖維食物，以防止食物對十二指腸乳頭的摩擦導致出血[5]。

2.3.2 鼻膽管護理：留置鼻膽管的目的是降低膽管內壓力，引流膽汁及殘余碎石，解除膽道梗阻。術后應告知患者及家屬留置鼻膽管的目的和重要性，注意保護引流管，翻身及下床活動時應妥善固定，避免牽拉引流管，防止引流管脫出、打折、扭曲。每日更換引流袋，觀察并記錄引流液的顏色、量、性狀。如無膽汁引出，應通知醫生，查找原因。如引流量大于300ML/日時，無需行鼻膽管沖洗，以免發生逆行感染。鼻膽管放置不宜超過1周[6]，引流數日后，如患者體溫、血常規、血尿淀粉酶等，無腹痛腹脹、黃疸消退，3日后即可拔管。如膽汁量過多則要延長引流時間，膽管內有殘余結石則需行膽道造影。

2.3.3 并發癥的觀察及處理：ERCP作為一種微創性介入手術，術后并發癥的發生率極低，一旦發生并發癥將非常嚴重。術后護士應嚴密觀察患者腹部體征及血常規、血尿淀粉酶的變化，如有急性胰腺炎、出血、膽道感染等情況，應立即報告醫生處理，給予禁食、胃腸減壓、抑酸、抑胰酶及抗感染等治療，多數在1周左右恢復。

3 結 語

ERCP具有創傷小、恢復快、可重復、預后好等優點，已深受廣大患者的青睞，通過對本組88例患者圍手術期的護理，使我們體會到加強心理護理，嚴格無菌操作，熟練掌握ERCP操作技術，醫護默契的配合及術后病情觀察和并發癥的護理，是保證手術成功率的基礎。