1例剖宮產術后腹壁子宮內膜異位癥病例分析

霍飛霞

（青島大學附屬醫院，山東 青島 266011）

1 臨床資料

1.1 一般情況

患者，女，39歲，因“剖宮產術后4年，發現腹壁腫物2年”入院，4年前于外院行剖宮產術，術后恢復順利，患者2年前無意中觸及下腹壁橫切口處有2個腫物，并且出現經期下腹痛，進行性加重，月經前、月經期較重，月經后稍緩解，余月經無明顯改變，無陰道異常流血及排液，無腹脹，無頭暈、乏力，無腰骶部不適，口服止痛藥，效果不佳，遂于我院就診，行腹部超聲提示腹壁切口上方脂肪層內3.4×1.0 cm的低回聲結節，考慮子宮內膜異位癥，建議手術，患者拒絕，至今，包塊逐漸增大，要求住院手術。患者既往有“甲狀腺囊腫”病史4年，無明顯不適，未特殊處理。

1.2 查體

腹壁平軟，下腹壁切口兩側分別可捫及直徑2～3 cm結節，質硬，活動受限，外陰未見明顯異常，陰道通暢，宮頸大小正常，光滑，無接觸性出血，宮體前位，正常大小，質中，活動可，附件區未捫及明顯異常。

1.3 超聲檢查

腹壁切口深方皮下軟組織內見1.0×0.9×0.8 cm，1.9×1.5×1.5 cm，3.9×2.8×2.5 cm低回聲包塊，均形態不規則，邊界欠清，前兩者位于皮下脂肪層內，后者與肌層分界不清，未見明顯血流信號。

1.4 術中探查

在全身麻醉下行腹壁子宮內膜異位結節切除術、補片修補術，術中可見橫切口左側皮下可捫及直徑約4 cm結節，切口中段另捫及1 cm結節樣腫物2個，恥骨聯合水平可捫及質硬腫物約6.0×4.0×2.0 cm大小，邊界欠清，沿腫物外側緣切開皮下組織，橫切口走形多發皮下結節，進一步打開前鞘，沿深層腫物邊緣完整切除異位病灶，包括部分前鞘、腹直肌及部分腹膜，腫物深部達腹膜層。術后病理：增生的纖維結蹄組織內可見子宮內膜腺體及間質，符合子宮內膜異位改變。

2 討 論

2.1 AWE的機制

子宮內膜組織（腺體和間質）出現在子宮體以外的任何部位，稱為子宮內膜異位癥，可侵襲全身的任何部位，當出現在腹壁切口處可稱為腹壁子宮內膜異位癥（abdominal wall endometriosis，AWE），主要發生在剖宮產術后，發生率為0.03%～0.45%[1]，至于其機制，包括包括免疫機制、Sampson的種植學說、淋巴及靜脈播散學說、醫源性播散等，人為因素導致的AWE為主要原因。

2.2 AWE的診斷

該病例以發現腹壁腫物為首發癥狀，潛伏期為2年，從發現至處理期間，腫物進行性增大，疼痛隨月經呈周期性變化，月經前、月經期較嚴重，止痛藥并未有效的緩解，月經后可相對緩解，且患者查體可觸及多個結節，超聲為其首選的輔助檢查示：下腹壁切口處低回聲結節，形態欠規則，邊界不清，臨床表現以及腹部超聲便可對本病作出明確診斷。

2.3 AWE的治療

對于AWE的治療，包括藥物治療和手術切除，藥物效果不明顯，可能與瘢痕纖維組織增生導致藥物很難起到作用有關，而且藥物一般都有副作用，容易反復，有研究表明[2]目前手術完整切除病灶是其徹底有效的治療方法，本例患者術中探查結節侵犯皮下脂肪、前鞘肌肉直至腹膜，而且腹膜缺損稍大，為避免病灶殘留及復發，術中至少切除周圍0.5 cm正常組織，造成缺失范圍更大，如直接縫合可造成術后肌肉牽拉痛，不利于術后恢復，為盡快恢復其完整的生理結構，保障腹壁外觀的完整，可加用生物補片，首選的材料為聚丙烯補片，其特點是可永久性植入人體，有利于細胞長入使補片與人體組織細胞有效的結合固定，對于腹壁缺損起到很好的支撐作用，有利于患者切口愈合，術后恢復良好，術后隨訪3個月，該補片并未出現感染、組織攣縮等并發癥。術后病理符合子宮內膜異位癥。

2.4 AWE的預防

AWE主要發生于剖宮產術后，隨著剖宮產率的增加，我國已達50%～70%[3]，AWE的發生也逐年增加，為預防AWE的發生，應嚴格掌握剖宮產指征，手術過程中，常規操作要規范，注意使用干凈的紗布保護子宮周圍的組織，盡可能的避免子宮內膜組織被帶至腹壁，接觸子宮腔的紗布墊器械及時更換，溫0.9%生理鹽水各層組織，另外AWE的發生與體內激素水平也有一定的關系，鼓勵產后孕婦母乳喂養，可適當的降低雌激素水平，抑制子宮內膜的生長，可有效的預防AWE的發生。

[1] Kang J ,Baek JH ,lee WS ,etal .Clinical manifestations of abdominal wall endometriosis :a single center experience[J].Arch Gynecol Obstel ,2013:287(2):301-305.

[2] 向 陽.腹壁切口子宮內膜異位癥15例報告[J].中華婦產科雜志,1991,26(5):304.

[3] 羅 新,蔣學風.選擇性剖宮產對膀胱尿道的結構功能有保護作用嗎[J].中國實用婦科與產科雜志,2008,24(10):724.