PICC導管尖端位置判定方法的研究進展

劉 蓓，孫巧玲，劉惠麗*

（北京大學第三醫院，北京 100191）

近年來發現PICC導管尖端位置與血栓及導管移位有密切關系，臨床上越來越關注如何快速有效、精準的判定導管尖端位置。國內外在對于PICC導管尖端精準的定位上取得了很大的進展。

1 PICC導管尖端位置

PICC是穿刺外周淺靜脈，尖端處于上腔靜脈的一種中心靜脈導管[1]。因存在較長留置時間，需要采取有效安全的方式進行靜脈輸注，在臨床上廣泛應用于長期靜脈輸液、全腸外營養、化療等患者。目前臨床上通用的PICC尖端定位在上腔靜脈的1/2～1/3處。導管異位是指導管尖端未能到達上腔靜脈或未能達到理想深度。導管異位的發生率高達9%～27%[2]。導管一旦異位糾正無效后無法使用，必須立即拔除重新留置。同時，導管尖端位置已被認為是影響導管相關血栓發生率的主要因素之一。不少專業護理與醫學組織提議導管尖端適合在上腔靜脈中下大約1/3位置，右心房與上腔靜脈交匯上大約3～4 cm，不能進入到右心室或者右心房的下腔靜脈膈肌以上部位。理想的尖端位置是與右心房與上腔靜脈交界部位靠近處[3]。導管尖端未在上腔靜脈可造成靜脈血栓形成、血管穿孔、自發性的導管尖端移位、心律失常、三尖瓣損傷、過深的PICC導管遠端導致的心臟組織腐蝕受損等嚴重并發癥[4]。

2 判斷導管位置的方法

2.1 傳統胸片

X線攝片利用人體組織的不同密度、不同透光度將X射線穿過胸部，投影在膠片上，形成胸片。以往PICC導管位置是否符合“金標準”，是由胸部X線片確定的。

2.1.1 胸片定位標志。臨床上利用胸片上顯示的骨性或軟組織標志定位PICC導管尖端位置，通常選擇窿突、右側房間溝、右側主支氣管作為上腔靜脈入口的標志。應在上腔靜脈中下1/3、右心房與上腔靜脈交匯部位，不能進入右心室或者右心房部位放置PICC導管末端。于躍研究顯示,推薦的導管末端放置位置是右心房與上腔靜脈交匯部位。Hsu研究顯示利用食管超聲對右心房與上腔靜脈交界處于胸片上投影大約為6～7胸椎的位置進行確定。

2.1.2 胸片定位。定位的精準性由于患者身高、體重等差異導致胸片上的骨性或軟組織標志的位置不一致，由此閱讀胸片時會產生誤差。來自Hostetter R 等的數據表明：80例PICC植入后復查胸片，只有74例胸片是可讀的（93%），其中僅有41例（55%）的隆凸可見，69例（93%）的PICC導管尖端可見。故利用解剖位置判斷導管尖端理想位置是相對的，且有主觀差異的。另外，患者放置鼻胃管、心電導聯、起搏器等可加重讀片困難。

2.1.3 導管異位。賓夕法尼亞大學醫學中心1654例患者導管應用尖端定位技術，其中，163例導管位置不正，在沒有任何提示性的定位技術下操作，10%的導管錯置率（不包括心房錯置）。圣塔羅薩紀念醫院321例患者導管應用尖端定位技術，其中，43例導管是嚴重錯位（在上腔靜脈以外），在沒有任何提示性的定位技術下操作，導管錯置率為13.4%。

2.1.4 導管尖端置于特殊人群的定位。如孕婦、嬰幼兒，需要慎重進行X線檢查。依據國際放射防護委員會給出的判斷標準，0.0165/西弗特為輻射總危險度，X不到半秒鐘的光胸片拍攝時間，曝光率一般是0.045毫西弗特/s，會危及人們健康。但人體的眼晶體、性腺、甲狀腺、乳腺對于射線十分敏感，頻繁檢查不嫩獲得較好作用。

2.1.5 胸片定位的劣勢。胸片定位很難將PICC是否進入臍靜脈有效排出，增加了成本和時間，加重了患者的經濟負擔，延遲了給藥時機，增加了額外的胸部X光檢查費用，較難為患者及其家屬所接受。

2.2 心電圖

在PICC導管置入中心電圖依據電極經上腔靜脈對近心端心房P波進行拾取，依據P波特征性變化對導管尖端位置進行判斷[5]。

2.2.1 方法。在PICC置管中心電圖，在上腔靜脈位置放置導管，暫時不將導絲撤出，依據導線將其與PICC導芯進行尾端連接，轉化腔內心電圖轉變為體表心電圖，基于心電監護下對心臟P波電生理變化進行觀察。P波屬于心房除極波，心房與電極綜合向量軸間相對位置與距離決定P波的振幅與形態，在上腔靜脈以外靜脈發放置導管時，體表與P波不存在差異，在上腔靜脈放置導管尖端時會明顯增加P波振幅，在腔靜脈以及右心房上部放置導管尖端時，可記錄到最大振幅的P波，而當導管頭端由右心房頂部進入中部和下部時，P波振幅開始逐漸降低或出現負向P波。導管尖端自進入上腔靜脈后P波振幅逐漸增大達到峰值，達到峰值后外撤導管0.5～1 cm，此為導管尖端最佳位置。如導管未進入上腔靜脈異位于其他靜脈則P波無變化。

2.2.2 優點。心電圖導管尖端定位能避免由于患者身高、體重等差異導致胸片上的骨性或軟組織標志的位置不一致閱讀胸片時產生誤差。相比較其他方式，心電圖的方法具有成本低、操作簡單、容易獲得、安全等優勢，提供即時的導管末端定位信息、減少X射線的暴露以及導管末端的位置可以以心電圖的形式記錄。

2.2.3 局限性。利用心電圖方法的禁忌證是嚴重的心律失常，例如：房顫。因導絲較細，與電極不牢固極易產生干擾。

3 國外發展現狀

腔內監測的P波高度定位中心靜脈內導管尖端位置已成功地在其他幾個國家內應用，心電圖導管尖端定位方法在意大利已成功地測試了1444例患者，其中放置成功率達97%，在德國和意大利，被視為常規用法。在美國，Access RN，Toledo Ohio 研制了一種新方法，利用標準的非專用心電圖機，通過無菌技術和廣口心電圖的夾子與管子連接，實現了床旁腔內P波的實時監測。2011年1月，Access RN采用這種方法將其作為一種內部通用方法，并且迄今已有具體超過5000例成功應用此方法置管。目前美國，已經應用心電圖引導PICC尖端定位技術的全國性醫院，已遠遠超過1000家。

在我國通過心電圖定位PICC導管尖端位置的方法因其安全、有效、經濟、減少導管異位發生率、避免重復置管也日益受到關注且逐步應用于臨床。隨著操作方法的熟練運用及普及，心電圖定位法將取代傳統胸片定位法成為臨床定位PICC導管尖端位置提供依據。

[1] 張 紅,馬淑玲,董 靜,等.PICC置管導管異位的發生情況及相關因素分析[J].護理管理雜志,2011,11(3):203-204.

[2] 蘇 霞,周 立,岳立萍.PICC導管尖端位置對病人影響的研究進展[J].護理研究,2009,23(2):479-481.

[3] 于 躍,郝 強.經外周靜脈置人中心靜脈導管末端定位的研究進展[J].第二軍醫大學學報,2008,29(10):1244-1247.

[4] 陳桂英,王惠琴,趙銳神.經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管頭端定位方法的研究進展[J].中華護理學雜志,2011,46(10):861-864.

[5] 馮畢龍,姚述遠,周素軍,等.PICC置管過程中腔內心電圖的變化及其對置管操作的指導作用[J].中華護理學雜志,2010,45(l):26-28.