帶血管蒂皮瓣修復感染創面術后護理特點探討

萬玲，金晶，涂元翠，馬春紅，陳會

（南京醫科大學邦德骨科醫院 骨創科，江蘇 南京 210000）

軟組織缺損合并創面感染是臨床上較棘手的難題，選擇帶血管蒂皮瓣修復是十分有效的方法[1-3]。及時有效護理是確保手術成功的關鍵環節，早期康復訓練可獲得理想功能。2013年8月-2017年12月，我院采用帶血管蒂皮瓣移植修復肢體軟組織缺損并感染創面19例，術后皮瓣全部成活，傷口無感染達Ⅰ期愈合，獲得滿意效果，報道如下。

1 一般資料

本組19例，男12例，女7例；年齡23～63歲，平均43歲。軟組織缺損并感染部位：手背皮膚缺損5例，足踝區皮膚缺損11例，小腿下段皮膚缺損2例，脛骨上段皮膚缺損1例。切取皮瓣部位：超薄腹股溝交叉皮瓣5例，逆行腓腸神經鏈式血管島狀皮瓣11例，逆行腓動脈穿支皮瓣2例，順行脛后動脈穿支皮瓣1例。皮瓣切取面積：5 cm×10 cm～8 cm×17 cm。手術時機：急診手術1例，擇期手術18例。術后嚴密觀察皮瓣血運，避免蒂部受壓，調配藥物應用，促進靜脈回流，早期康復訓練等措施。19例皮瓣全部成活，皮瓣血運良好。隨訪2～3個月，移植的皮瓣膚色與周圍皮膚接近，無色素沉著，鄰近的關節活動功能恢復良好。

2 護理

帶血管蒂皮瓣移植行感染創面修復，術中盡管進行了徹底清創，局部的炎癥反應仍然存在，常是導致血管危象發生的重要原因，甚至可導致手術失敗[4-6]。針對這一特點臨床醫護已引起高度重視，術后護理重心主要側重于這一環節，方可確保手術獲得成功。

2.1 嚴密觀察皮瓣血運

炎癥創面行帶血管蒂皮瓣修復，尤其超薄皮瓣，需重點嚴密觀察皮瓣血運。常規將患者安置于專護病房（距離護士辦公區最近的病房），定時觀察血液循環指標，發現指標異常及時報告醫生，并協助醫生有效處置。此外，強化提高護理團隊專業技能，熟知動脈危象、靜脈危象臨床表現，高度警覺護理檢測指標異常所引起的不良后果，術后手術的成敗在于護理的細微之中。

2.2 避免蒂部血管受壓

帶血管蒂皮瓣移植術，其皮瓣的血供來自蒂部，避免蒂部血管受壓是術后護理不可忽視的重要環節之一。護理查房要著重檢查外固定是否失位、術肢位置是否適度、皮瓣蒂部是否受壓，尤其夜間患者入睡時，術肢常會不自覺出現移動，當班護士夜巡時應特別注意。一旦出現蒂部受壓應立即糾正，否則可導致皮瓣供血障礙，甚至導致手術失敗。

2.3 調配治療藥物應用

皮瓣術后有效用藥主要體現“三抗”治療，即抗感染、抗血液凝固和抗血管痙攣。醫生下達醫囑后，護理人員應根據24 h治療時段將“三抗”治療用藥間隔時間進行調配，列出抗菌藥物、抗凝藥物和抗血管痙攣藥物間隔時段預案，保持24 h連續給藥，最后用抗凝藥物維持至第2天與治療藥物銜接。這一措施對確保手術成功起到了積極的作用。

2.4 促進患肢靜脈回流

術肢因治療需要常予以外固定或強迫體位，下肢靜脈回流“四要素”之一的“機泵”作用受到限制，可致靜脈血流緩慢、靜脈壓力升高。就皮瓣移植術后而言，存在發生靜脈危象的風險。從全身狀況而言，亦存在發生靜脈血栓的風險。在下肢皮瓣術后護理中特別注重了上述“兩個風險”，制定促進患肢靜脈回流措施，以不影響皮瓣血運為原則，定時進行術區近端向心性手法驅血，加速靜脈回流。對于非踝部區域皮瓣手術患者，則采用主動或被動背伸和跖屈關節，恢復“機泵”作用，促進靜脈回流。經過采用有效預防措施，本組無任何靜脈回流障礙并發癥發生。

2.5 早期功能康復訓練

術后康復就骨科而言越早越好[7]，但對于皮瓣術后功能康復時段要求則有所不同，通常應在確定皮瓣成活之后（術后10 d后）進行，否則可因過早實施功能康復訓練而導致血管危象，反而對患者整體恢復不利。適時進行功能康復訓練，主要是肢體大關節主被動活動與肌肉收縮訓練，手部小關節主被動屈伸、對掌對指、捏握等功能康復[8，9]。教會患者或家人功能康復訓練方法，制定訓練計劃，定期進行隨訪，使患者始終處于功能康復訓練指導之中。