跨學科整合管理是老年醫學未來發展方向

潘鋒

由解放軍總醫院國家老年疾病臨床醫學研究中心、中國老年醫學學會共同主辦的“國家老年疾病臨床醫學研究中心學術年會暨2017老年醫學國際高峰論壇”，2017年12月2日在解放軍總醫院舉行。來自科技部、國家衛生計生委、中央軍委后勤保障部衛生局等單位領導，國內外知名老年醫學專家、22家核心網絡成員單位代表及醫療照護培訓班學員出席了本次會議。多位知名專家介紹了“老年共病發生機制與診療模式”、“老年綜合評估應用進展”等的最新進展并與學院展開廣泛的交流和討論。

北京老年醫院院長陳崢教授在接受記者采訪時說：老年醫學的目的是最大限度地維護老年人的機體功能，讓老年人有品質有尊嚴地生活。由于老年人多種疾病共存，影響因素復雜，因此需要跨學科整合的老年醫學模式來應對。

從各自為戰到團隊作戰

陳崢教授說，世界衛生組織認為，影響老年人健康的因素包括，基因、衰老、疾病、心理、環境、輔具、交通、住房、社會參與以及社會的包容等。由于老年人大多同時患有不同的疾病，不是單一的疾病，是共病，是多病，軀體疾病、心理疾病、失智、失能等多種疾病共存，并與環境、社會諸多因素交織在一起，因此傳統的內科單病治療模式已經難以取得好的療效。同時，隨著醫學科學的發展，學科劃分越來越細、越來越精、越來越專。內科分為心臟內科、消化內科、呼吸內科、血液內科等，心臟內科還要細分導管介入、心臟電生理等。但對于一個多病共存的老年人來說，一個過度細分的學科專業已經不能解決其所有的疾病問題。老年病的復雜性和專科的細分性成為老年醫學發展必須面對的重要挑戰。

老年醫學的特點不僅僅是醫療，更多的是康復和照護，包括生活護理和醫療護理。老年照護還包括連續醫療，出院后的外展服務和社會支持服務等，因此需要整合管理。但我國目前的醫療結構是“碎片化”的，民政、衛生、社保各自獨立，有三級醫院，有二級醫院和一級醫院，不同的管理部門政策不統一，不銜接，院內院外治療不連續，機構、社區和家庭養老脫節。近年來，英國等許多發達國家在老年友善服務上不僅設施有了很大的改進，而且在連續醫療的流程上也有許多值得我們借鑒的經驗。如英國的“長青病房”，它是一個中期照料病房，患者中風急性期住院5天后轉到這里來進行康復評估，然后根據狀況轉到社會護理院或者回到家庭，連續醫療做得非常好。由于患者因素、醫療因素和管理因素等，使得當前老年病治療極具挑戰，需要建立一種多學科、跨學科整合管理的醫療模式來應對這一挑戰。

陳崢教授介紹，最早的多學科模式起源于英國的“卒中單元”，此后在美國得到快速發展，形成了理論體系和培訓體系。美國退伍軍人管理局開始的多學科、跨學科模式逐漸影響了世界多個國家。

陳崢教授還介紹了多學科與跨學科的區別。他說，傳統的多學科會診是，當患者的病情超出專業范圍，邀請消化、泌尿、病理等相關科室會診，成員來自不同學科，收集不同信息，大家坐在一起，不同會診科室提出自己的觀點，拿出各自的處置意見，為主治醫生提供參考建議，是一種“各自為戰”的模式。主治醫生把每個人的意見記錄下來后，如何執行，執行誰的意見完全由主治醫生決定。這是傳統的多學科會診模式。

跨學科模式簡單地說，就是“針對一個問題，形成一個共識”。跨學科團隊成員代表不同的學科，成員收集不同的信息提供大家分享，如康復師、社會工作者、營養師、護士與醫生一起分享信息，共同交流討論。針對明確的問題，如跌倒問題，譫妄問題，團隊成員方方面面都會介入，是一個“團隊作戰”的模式。針對一個問題，在團隊領導的帶領下，由團隊小組會議討論的形式最后達成一個共識，實現跨學科整合的目的。醫院內跨學科管理模式是根據不同的醫療工作內容組建不同的團隊，十分靈活。可以有急診門診為主的多學科團隊，老年病醫師為主的多學科團隊，老年癡呆為主的多學科團隊等。

建立優秀跨學科團隊

陳崢教授介紹，跨學科醫療管理模式的核心是建立優秀的跨學科團隊。跨學科團隊的服務內容包括：建立多學科團隊，這個團隊一定不是松散的。確定多學科團隊的領導，通過團隊的領導定期召開多學科會議；團隊成員共同決策，根據病情來確定治療目標和照護計劃，最終達到治療目標；而綜合功能評估，則是團隊的工作基礎。

陳崢教授強調了團隊領導者的重要性。不同的團隊有不同的領導者，可以是醫生，也可以是護士或康復師。團隊領導者的任務是按照時間表安排和引導會議，嚴格控制會議時間；在會議前準備好議程并提前告知，是會議有效進行的保證，會議的任務是什么一定要明確，如針對營養問題或針對費用問題怎么來解決，不能泛泛而論。團隊領導者清楚會議的目的和團隊的行動目標，如果沒有目標的話，肯定是亂討論。確保團隊每項任務都指派不同的人員，每個人的任務是明確的；鼓勵成員積極參與討論，互相補缺，要相互尊重，分享各自的經驗；組織和總結討論得到的想法；討論中要達成共識；如果有不清楚的，要及時詢問。

“形成一個好的團隊不容易。”陳崢教授坦言。

團隊工作的發展一般要經歷以下幾個階段：形成階段、激蕩期、規范期、執行期、成熟期。形成階段人員搭配很重要，癡呆病房、康復病房、老年急診科的團隊的組成是不一樣的。團隊形成后如何固定下來也很重要。北京老年醫院的經驗是把醫院的營養師、臨床藥師都分別固定到指定的病區，以利團隊的穩定性。

團隊沖突是不可避免的。陳崢教授舉例說，大家在跨學科共同討論時都會強調自己的重要性，如當出現藥物影響患者飲食的情況時，營養師就會要求停藥，而藥劑師則認為，用藥后就可以改善飲食，因此加強溝通，解決矛盾，最終達成共識很重要。如何解決沖突和矛盾，要求團隊管理者具備較高的預防、減少和解決沖突的能力和水平。陳崢教授認為，個人因素、專業因素、團隊內部因素、組織因素、人員增加、費用成本增加、慣性思維、協調困難等都會影響到團隊的形成和凝聚力以及團隊是否能得以維持問題，因此不同地區的醫院、不同等級的醫院，要根據自身實際情況實事求是地組建跨學科團隊。endprint

一般認為，優秀團隊應該具備以下10個特征，包括具備領導水平與管理能力的團隊領導者；團隊成員之間良好的溝通能力；有個人學習、訓練和成長的前景；有適宜的會議資源和制度保障；成員之間相互補缺與互助團結，團隊文化，價值趨向；具備較強的個人知識水平、閱歷和教育背景；有明確的目的與方向；以患者為中心的照護效果和質量；互相尊重和理解各自角色，分享成果。

用好綜合評估工具

陳崢教授說：“綜合評估和跨學科是老年醫學的兩個核心，所以一定要用好綜合評估工具。”

綜合評估的內容包括：患者當前的癥狀和疾病以及對功能的影響；疾病的危險因素，篩查情況和健康促進活動；過去有關的疾病，目前使用的藥物，其適應證和影響；最近和可能的生活的變化；全面的個人和社會功能狀況、家庭狀況；當前和未來的生活環境和對功能及其預后的影響；當前照顧者的服務問題；認知狀態的客觀測量；運動平衡的客觀評價；如果生病或殘疾康復的現狀及預后；情緒健康與物質濫用；營養狀況和需求；服務需求與提供等。

綜合評估有的是由醫生來做，如果醫生時間緊張，也可以由護士去做，還可以是團隊其他不同成員自己分別做，每個成員有每個成員評估的內容，如營養師評估營養，康復師評估康復，藥學師評估藥學，不可強求一致，要各自發揮自己的特長。老年綜合功能評估是非常重要的，如果一個老年患者沒有全面術前評估，很有可能手術是成功的，但如果手術后患者卻因多種因素死亡了，這就是沒有做好術前評估，沒有考慮到其他可能發生的并發癥，沒有綜合評估手術風險。

陳崢教授認為，多學科、跨學科評估的益處在于，一是以患者為中心，增加了患者和家屬的滿意度。知道患者在想什么，家屬在想什么，醫生以患者為本，達到患者滿意的療效。二是減少了醫患矛盾，保護了器官功能，減少了住院時間。綜合評估能夠盡早對患者的治療方向作出正確判斷。三是有助于社會、心理、環境等復雜問題的解決，在醫療資源的合理分配、降低醫療費用，以及減少過度醫療等方面大有益處。綜合評估是通過來自各方的更多合力，達到更好的效果。

每個人都有自己的責任

陳崢教授以澳洲莫納什大學老年科每周一次多學科討論為例，介紹了團隊不同成員的職責和工作，并指出跨學科團隊的成員每個人都有自己的責任。

醫生要匯報患者醫療上目前還存在的問題；護士要介紹護理上還存在的問題，如皮膚壓瘡等；物理治療師要介紹患者的康復進展情況，是否達到入院時目標，包括患者是否有絕對臥床的，康復師是否盡力等內容；職業治療師則要匯報患者獨立生活能力評估及訓練情況，評估并訓練患者獨立做簡餐，洗衣、洗澡等情況；社會工作者要匯報與其家屬溝通的情況，是否存在家庭問題、經濟問題等；回家有沒有人照顧，是否需要經濟資助等。個案管理師則負責為患者聯系社區，必要時找法律代言人，夠條件的向政府申請補助，資金到位后要聯系基層服務機構，給回家的老人安排每周幾次的幫助做飯、洗澡、購物等事宜。如果患者去其他機構，如養老院、康復院、護理院等也由其落實。藥劑師要與醫生溝通患者用藥；營養師負責觀察患者是否有進食困難問題以及提出解決方案。以上人員在一起，根據各個方面的情況，擬定患者出院時間，決定其去向及其后續工作。

陳崢教授強調，目前中國的許多醫院還沒有醫務社會工作者（社工）和個案管理師，這也成為老年醫學發展的“短板”。

醫務社會工作是指綜合運用社會工作專業知識和方法，為有需要的個人、家庭、機構和社區提供專業社會服務，幫助其舒緩、解決和預防社會問題，恢復和發展社會功能的職業活動。社工的工作紛繁而復雜，如遇到患者欠費問題，不可能由醫生天天打電話催錢，這個工作應由社工來完成；遇到患者后續治療家屬意見不統一時，是繼續治療還是放棄治療，其中大量的溝通工作也要由社工解釋和轉達。“社工聯系個人、家庭、機構和社區，工作是特別特別重要的，起到了潤滑劑的作用。”陳崢教授說。

社工的工作方式一般分兩種，一種是個案工作，一種是群體工作。個案工作包括危機介入模式、任務中心模式、心理—社會模式、行為治療模式等。社工一定要早期介入，解決醫療以外的、會影響到醫療工作或引發醫患糾紛的問題。如病房發現老人突然沒有家屬管了，被遺棄了或出現了欠費問題，病區就要及時將這一情況上報給社工部；另外，如果患者或家屬因為各種原因與醫院產生矛盾了，在剛剛出現醫患矛盾的時候，社工即要積極主動介入，幫助協調解決問題，盡量防止演變擴大成醫患糾紛。群體工作的內容有組織糖友俱樂部、腎友俱樂部，對臨終患者和家屬進行死亡教育等。

起源于美國的個案管理師也在老年醫學上發揮著重要的作用。個案管理師的工作方式是，圍繞信息溝通和有效的資源整合實施連續照料，目的是合理利用資源，保障患者的權利和鼓勵自我決定；其特點是對老年患者實施連續性的醫療服務管理和運作。個案管理師要完成評估、計劃、實施、評價和反饋，優化治療方案，減少治療費用。其關注點是照料的質量、效果和成本。在老年醫學上，當出現費用、時間、治療沖突關系時，個案管理師代表醫療機構與患者溝通治療方面的問題；在醫生面前，個案管理師代表著患者和家屬，他們更多地了解患者的信息，通過跟醫生溝通，反映患者的訴求和經濟情況等，優化治療方案，減少醫療支出。因此個案管理師是老年醫學的一個特色。個案管理師通常是注冊護士，主要工作就是有計劃地幫助患者度過疾病過程。

北京老年醫院是北京市醫管局直屬的三級綜合醫院，是北京市老年病定點醫院。醫院地處海淀北部新區溫泉地區，占地17萬平方米，院內綠化面積達50%以上，風景秀麗，綠樹成蔭，素有“花園式醫院”、“天然氧吧”的美稱。該院針對老年人患病的生理、病理、心理和社會特點，制定了老年健康綜合評估體系和多學科診療模式，建立了老年特色科室：卒中單元、專門收治癡呆患者的精神心理科、老年康復中心、老年健康管理中心、老年失智管理中心等特色科室。為老年人專門開設記憶減退、老年綜合評估等特色門診，可以全方位地滿足老年人的就醫需求。目前，北京老年醫院已在老年疾病急性期搶救治療、急性后期、慢性病的醫療和康復以及臨終關懷、老年醫學的科研教學等方面取得了良好成績。

陳崢教授還介紹了近年來北京老年醫院跨學科實踐經驗。該院組建的跨學科團隊包括：老年病醫生、護師、康復師、個案護士、社會工作者、臨床藥師、營養師、照護者等。在醫院科室設置上，急性期包括三個部分：一是老年急重癥監護單元、卒中單元、糖尿病及骨質疏松單元、微創治療中心；二是內科，包括腫瘤、呼吸、心內科、消化、血液等科室；三是外科，包括骨科、泌尿科、普外、胸外、腦外、肛腸等科室。中期設置了老年康復中心、包括神經康復、心肺康復、認知康復和中醫科等。中長期設置了癡呆科、安寧病房（晚期腫瘤中心）。在健康管理方面，成立了老年健康指導中心、老年體檢中心、婦女更年期保健中心。特色門診有跌倒門診、記憶減退門診、疼痛門診、睡眠門診、眩暈門診、失禁門診和護理（管路維護和壓瘡）門診等等。

陳崢教授最后說：“跨學科是老年醫學的重要發展方向，但是要真正做好也很不容易。國外好的經驗如何在中國落地，需要領會其實質并不斷加以探索，在實際工作中更要靈活運用和實事求是。”

專家簡介

陳崢，主任醫師，現任北京老年醫院院長，北京市中西醫結合老年病學研究所所長；兼任中國老年醫學會副理事長，中國老年醫學會老年醫療機構管理分會理事長，中國生命關懷協會副理事長，北京醫學會老年醫學分會副主任委員等職。主編和副主編有《老年中期照護》、《老年病診療手冊》等著作；曾獲“全國醫藥衛生系統先進個人”“全國老齡工作先進個人”等榮譽。endprint