試論《黃帝內經》“一分為三”思想及臨床意義

葉太生+姚瓊

[摘要] “一分為三”作為哲學上的認識論，是最基礎的思維方法之一，也是中國哲學的理性思考。基于此，梳理中醫理論形成期著作《黃帝內經》中“一分為三”的思想內容，既是發展中醫學理論，也是創新性認識現代疾病診治規律的內在要求。從“以三為數”“以三為道”溯源其內涵，發現“一分為三”啟迪了中醫“因、機、證、治”的理論，具有普遍的理論價值，并初探“一分為三”在中醫辨證中的意義，提出氣、血、水三分辨證的方法，以糖尿病腎病的三分辨證為例說明其邏輯說服力，是中醫臨床診治新思路。

[關鍵詞] 一分為三；黃帝內經；臨床意義

[中圖分類號] R221 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）12（c）-0133-04

[Abstract] “One divided into three” is a philosophical epistemology， it is one of the most basic thinking methods， and also the rational thinking of Chinese philosophy. Based on this， it sorts out the ideological content of “one divided into three” in the book of Huangdi Neijing， which is formed in the period of TCM theory formation. It is not only the development of traditional Chinese medicine theory， but also the internal requirement of innovative understanding of the rules of modern disease diagnosis and treatment. The connotation of “one divided into three” is analyzed from “three as the value” and “three as the rule”. It is found that “one divided into three” inspired the theory of “because， machine， syndrome， cure”， and has universal theoretical value. At the same time， to explore the significance of “one divided into three” in the treatment of traditional Chinese medicine， and put forward “Qi， blood， water” three points dialectical method， to treat diabetic nephropathy as an example to illustrate its logical persuasion， is a new way of clinical diagnosis and treatment of traditional Chinese medicine.

[Key words] One divided into three； Huangdi Neijing； Clinical significance

人類認識世界的思維方法都是從“無”到“有”，具備一元論[1]、二元論、三元論及多元論的發展歷程，派生在中國哲學認識中體現就是“物”和“道”概念頻出，最具代表性的闡述是《老子·四十二章》：“道生一，一生二，二生三，三生萬物”，作為認識事物的復雜多元的起點——“一分為三”自然是最基礎思維方法之一。如：《易經》中的“陰陽相交”思想，儒家的“中庸”[2]、道家的“守中”、佛家的“中道”以及名家提出的“雞三足”[3]、“黃馬驪牛三”，都有哲學意義上“一分為三”的理性思維[4]。《史記·律書》也說：“數始于一，終于十，成于三。”同時在古代文獻中，“三”的繁體字“叄”又通于“參”，“參”就是“參與”，即第三者參與到矛盾雙方之中來，對矛盾雙方進行調和、溝通和轉化[5]，這說明了作為數值的“三”以及作為哲學意義的“三”區別和聯系，而中醫學理論發端的《黃帝內經》時期以研究人的“長生久視”為“物”，就體現了上述的哲學視野，其“一分為三”的思想也多有體現，研究《黃帝內經》“一分為三”的思想不僅是對中醫基礎理論的哲學溯源，也是啟迪現代臨床思維方法的“道”。

1 “一分為三”哲學概述

哲學體現在人類對自然和社會觀察的理性思考中，中醫學哲學思想的溯源研究是理論發展的內在要求，在《易經·系辭》中“形而上者謂之道，形而下者謂之器，化而裁之謂之變；推而行之謂之通，舉而措之天下之民，謂之事業”闡述了從抽象到具體的思辨方法，以及從具體到抽象的實證方法兩種模式，這也是中醫學認知疾病的常用方法。而“一分為三”就體現其中，一般來看形成事物對立屬性認識的概括理論很多，傳統的陰陽學說便是典型代表，從陰陽學說這一基礎看人體生理病理就是中醫學基本的哲學思想，然而隨著認識的加深，發現對立面的兩極之間存在著一個中間狀態，“有對斯有中”[6]。所謂對立是屬性本質的對立，沒有體現量的關系，但量變引起質變[7]，存在一種到達彼此的過度狀態。可謂中，抽象歸納即是“三”，即事物現象生成運動的“一分為三”，這里“三”即是數字的“三”，也是哲學上的“三”，前者形而下，后者形而上[8]。《管子·樞言》也說“凡萬物陰陽，兩生而參視。先王因其參而慎所出所入。”在《中庸》里也提到“執其兩端，用其中于民”，都指出了存在陰陽對立的兩個方面還有中間狀態，即萬物必須有“沖氣以為和”的“三”，是以有三而生萬物。endprint

客觀上，世界本原是可以用三分數字來概括的，中間和兩端本是相比較而存在[9]。想象一下，在現實世界中，“一分為三”廣泛存在如：時間上的認識有“過去、現在和將來”三分；空間上的認識有“上、中、下”和“左、中、右”三分；立體三維有“長、寬、高”三分；物質狀態有“氣態、液態、固態”三分；色彩上的三原色“紅、綠、藍”可以演化成任何一種顏色等。這些直觀地體現事物“一分為三”構成的客觀性，既是數字的“三”，也是人類認識復雜事物上的發端，即是三的“數”。

主觀上，思考事物規律“一分為三”更趨全面和穩定，比如構圖，兩點成線是不穩定的，三點成面，好比三角形，才構成了穩定的結構，點是還原性即微觀、線是局部性即中觀、面是整體性即宏觀[10]。點、線、面三分思維更全面的描述了構圖中展現的規律，在人體認識上更需如此的方法，即是三的“道”。

總之，無論是客觀存在的事物，還是主觀認識，先從一開始或者稱混沌開始，然后顯露出對立面或者是認識上開始注意到兩面，即為二，進而兩面有過渡部分，而知中間，事物演化完成或被完整認識，此之謂成于三[11]。抽象為數便是一而二而三，到了三，多開始出現，構建整體特性。所以哲學上的“三”是概括性很強的認識論，自古已然形成，《黃帝內經》中即有充分的體現，這一思想也構成了中醫學哲學基石，厘清“一分為三”的思想也是發展中醫學理論和創新性認識現代疾病診治規律的內在要求。

2 以三為“數”分

2.1 時間

《素問·生氣通天論篇第三》：“故陽氣者，一日而主外，平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉。是故暮而收拒，無擾筋骨，無見霧露，反此三時，形乃困薄。”其中平旦、日中、日西即是時間劃分的一分為三[12]。體現人體一日中生理變化規律，也是疾病發端認識基礎，中醫學中就有時間醫學的體現，如子午流注取穴針灸療法即為實例，中醫學認識從天人相應的整體觀出發認為：人體中十二條經脈對應十二個時辰，時辰在變，不同的經脈中的氣血有盛有衰，聯系起來看，環環相扣，有序流動，這為治療具體病證的選穴提供了最優途徑，是典型的時間醫學思想，與現代醫學發現人類生物鐘調節機制的規律異曲同工，也是中醫學理論早慧的體現。

2.2 空間

《素問·生氣通天論》：“夫自古通天者生之本，本于陰陽。天地之間，六合之內，其氣九州、九竅、五藏、十二節，皆通乎天氣。其生五，其氣三，數犯此者，則邪氣傷人，此壽命之本也。”[這段文字體現陰陽三分的空間劃分，有前后左右上下的三維認識，是對空間的“一分為三”，也是人與自然整體觀念重要體現，認識宇宙的空間感和人體的空間劃分認識構成了后世陰陽三分[13-14]，六經辨證的基礎，以太陽、陽明、少陽三經為例，即表、里、半表半里的認識具備了“三分”的空間感，為認識疾病的傳變規律奠定了基礎。

2.3 三部

《素問·三部九候論》帝曰：“何謂三部？岐伯曰：有下部，有中部，有上部”；《素問·陰陽離合論》：“太陽為開，陽明為合，少陽為樞……太陰為開，厥陰為合，少陰為樞。”前者是機體由上至下部位的三，后者是機體由內即外部位的三[15]。部位的劃分有助于系統化認識病證發生部位，在強調病位和病勢規律上可以構成預防理論和傳變理論，比如上中下三部的疾病傳變就有臨床意義，寸口脈法中對應臟腑病變規律也是三部劃分的實例。

2.4 三焦

《靈樞·營衛生會》說：“愿聞三焦之所出……上焦如霧、中焦如漚、下焦如瀆，此之謂也。”古人把營衛循環于軀體的頭胸、上腹、下腹不同的功能稱作上、中、下三焦。《素問·至真要大論》提出了“氣游三焦”的觀點，明確了中下二焦的分界線：“半，所謂天樞也”這些是人體內部的三[15]。僅從部位看，三焦劃分既是生理上聯系，也是疾病傳變的基礎。

從三焦病位看，在《靈樞·邪客》中就有這樣的論述——伯高曰：五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗氣，分為三隧。三隧：水谷入胃后代謝轉歸的三條通道，即出于下焦的糟粕之道，出于中焦的津液之道和出于上焦的宗氣之道，也是“一分為三”思維方式，既有生理上的意義，也有病理上的意義。

3 以三為“道”分

3.1 陰陽

《素問·至真要大論》：“愿聞陰陽之三也何謂？岐伯曰：氣有多少異用也。帝曰：陽明何謂也？岐伯曰：兩陽合明也。帝曰：厥陰何也？岐伯曰：兩陰交盡也。”《素問·陰陽離合》：“帝曰：愿聞三陰三陽之離合也。岐伯曰：圣人南面而立，……三經者不得相失也，搏而勿浮，命曰一陽。”《素問·陰陽離合》：“帝曰：愿聞三陰。岐伯曰：外者為陽，內者為陰。然則中為陰，其沖在下，名曰太陰。……三經者不得相失也，搏而勿沉，名曰一陰。”上述原文體現人體陰陽認識復雜化后，有次序的出現多的狀態及三陰三陽[16]，反映了事物存在的三種形態，即產生的事物、發展的事物和變化的事物，兼有轉化過程，符合過渡、中間狀態、平衡狀態的思維理念，不僅是時空的轉化，也是演變規律的體現，醫學上看，人體生理、病理變化都具備中間狀態的特點，前者主要體現在亞健康狀態，后者主要是疾病產生后的穩定期。從治療上前者可以“治未病”以防之，后者可以“治已病”以防復發或加重。

3.2 經絡

經絡理論中十二經脈分陰陽兩類，陰經、陽經各分為三。即《素問·陰陽離合論》在二陰二陽的基礎上引進陽明、厥陰，形成完整的三陰三陽理論。同篇中還具體論述陰陽的離合，“是故三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞。是故三陰之離合也，太陰為開，厥陰為闔，少陰為樞。”三陰三陽在時空合一，表現了疾病的傳變或開闔樞學說[17]，其內涵在于完善了疾病的傳變過程，變化途徑以及過渡思想，也是一分為三，具體而言，疾病發生上有路徑規律，病理上有趨勢規律，病情上有輕重規律，為認識很多常見病及自限性疾病奠定了基礎，也引導了新發現疾病的認識。

3.3 臟腑endprint

黃帝內經中從臟腑看，把臟腑三分為臟、腑、奇恒之腑，同時基于五行學說這種辨識工具，認識疾病，用來說明臟腑之間生、克、乘、制的復雜關系，顯然包含著三元構式，五行的制約關系是通過三行間的制約達到的，任何一行太過都必然克伐其“所勝”，被克伐者要保持不受傷害，其子承而制之，克制太過的一行，使五行重新恢復平衡協調狀態，這是典型的三元關系，即三行中兩兩相對平衡構成的“三角形”關系，也是一種穩定關系，可以用來分析病位、傳變規律，同時也是對復雜醫學問題的簡單改造[18]。

3.4 三才

三才思想出自《易經》，其中《易傳·系辭下》：“有天道焉，有人道焉，有地道焉。兼三才而兩之，故六。六者非它也，三才之道也。”完整定義了三才內容分別指天、地、人，而《黃帝內經》中也有三才體現，《素問·著至教論》“黃帝坐明堂，召雷公而問之曰：子知醫之道乎？雷公對曰：誦而頗能解，解而未能別，別而未能明，明而未能彰。……而道上知天文，下知地理，中知人事，可以長久。”這或許無意中暗和了現代醫學認知模式，從自然科學（生物）、社會科學（社會）、心理科學（心理）三方面認識人體疾病的綜合醫學模式[19]。

3.5 診法

《素問·三部九候論》“帝曰：愿聞天地之至數，合于人形，血氣通，決死生，為之奈何？岐伯曰：天地之至數，始于一，終于九焉。一者天，二者地，三者人。因而三之，三三者九，以應九野。故人有三部，部有三候，以決死生，以處百病，以調虛實而除邪疾。”該段原文體現在于三部反映人體病情，有天、地、人的三分思想，是診法思想中反映由內及外什么病情變化的方法。知表達里，同時限定了三個部位各自對應三種狀態，是以有九候的反映，奠定了后世的脈診的基礎。

《素問·疏五過論》云“診有三常，必問貴賤，封君敗傷，及欲侯王。故貴脫勢，雖不中邪，精神內傷，身必敗亡。始富后貧，雖不傷邪，皮焦筋屈，痿躄為攣。”反應了診疾中的道德考量，集中到三分的情況，反映在因人制宜診病中考慮的三種心理情形：目前狀態、歷史影響、將來想法，這些為判斷疾病發生發展的趨勢及預后提供了依據[20]。

3.6 養生

《素問·上古天真論篇》：“上古之人，其知道者，法于陰陽，和于術數，食飲有節，起居有常，不妄作勞，故能形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去。”形與神俱是內經養生思想的重要觀點，關鍵在于“形”和“神”需要“俱”才能達到養生的目標[21]，這是典型的“一分為三”思想，現代的認識也說明形體和精神需要協調才健康，而這個協調過程呈現的中間狀態恰好需要重新認識，在實踐中派生了許多具體的方法，內經的四季養生理論、避邪理論和自我保養理論等都是具體體現。

4 臨床意義

《黃帝內經》中“一分為三”思想啟迪了很多中醫理論“因、機、證、治”的認識，具有普遍的理論價值。從病因“一分為三”為內因、外因、不內外因；病機“一分為三”為于陰、陽、平之狀態；治法“一分為三”為扶正、祛邪、和解之法；方藥“一分為三”為補、瀉、調和之劑，診療思路需要兼顧人體自身的承受能力以及疾病動態變化。“一分為三”看待結果有三種狀態：良性（正）、惡性（逆）、維持（平），臨床的手段在于創造條件使其向“正”傳化，避免“逆”態，達到臨床治療上的“平”，這既有三為“數”的思想，也有三為“道”的思想，是臨床中重要的認識工具。同時也啟發了筆者去繁為簡的考慮辨證施治的問題，應用了“一分為三”的思想，提出氣、血、水三分辨證方法，既克服了辨證思維復雜化，也讓診斷思維清晰化，是一種中醫診斷理論的新思路。“氣、血、水三分”思想源于《金匱要略》水氣病的辨治，氣分證、血分證、水分證是分別以上焦心肺、中焦肝脾、下焦腎膀胱為中心的水邪病變。從三分論治，具有簡潔的特性，能直觀說明臟腑病變層次，可以說氣、血、水三分辨證是辨識疾病的新方法，符合“一分為三”的特點，先分病位，再論病因，說明病機。

以糖尿病腎病的三分辨治為例：該病是糖尿病常見的微血管并發癥，臨床特征為持續蛋白尿、血壓升高、水腫，晚期出現嚴重腎功能衰竭[22]。試以“一分為三”的診斷思維，對該病進行“三分辨證”，從水、氣、血三分認識上看，“氣分”證在于先天稟賦不足，五臟先虧，氣虛明顯；“血分”證在于后天飲食不足，脾胃受損，陰液不足，臟腑經絡失養，氣陰兩虛“水分”證在于腎臟受累，逐漸脾腎虧虛，陰損及陽，陰陽兩虛；結局是精微物質外泄，氣虛血瘀、水濕內停，濁毒內生，泛溢周身。因此，糖尿病腎病病機主要是氣、血、水三分漸病，虛實夾雜的過程。氣分證用當歸補血湯合六味地黃丸加減，亦或一貫煎加味，常用藥還有川芎、丹參、赤芍藥、桃仁、紅花，主要治法在行氣；血分證以血府逐瘀湯化裁活血為主，藥用當歸、川芎、葛根、山茱萸、靈芝、黃精、黃芪、生地等，血熱生燥宜清熱涼血可用溫清飲加味；水分證以溫陽利水，方用金匱腎氣丸加減，此時多并發變證，心腎不交證多見，可隨證加減，重用溫陽藥物。

總之，“一分為三”思想是人類的認識復雜現象和事物的發端，是觀察自然和社會事物及現象的思維起點，并影響了處置問題的思路，即要立體而且多維度考量獲得的信息，有時間、空間的交叉，有相互關系的比較和鑒別過程，要有三角形樣的穩定思考，是一種兩極的端點思維變為三分為用的立體思維歷程，以多面代替單一，也是適應豐富多彩的自然界和人類社會的需求[23]。《黃帝內經》中“一分為三”思想同樣如此，它是認識論，其價值在于啟迪理論思維，獲得認知工具，強化中醫臨床辨證施治的邏輯說服力，從而提高中醫臨床的診治能力。

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