對引導多渠道融資促進公立醫院發展的思考

徐立德

摘要：隨著醫改的深化以及醫聯體建設、五個中心建設的需求，公立醫院需要加快發展。但由于受到種種條件的限制，一些醫院的發展遇到了瓶頸。隨著社會力量辦醫格局的迅速發展，有資質、有能力的企業也有意通過投放醫療設備、投資建設服務機構等投資、融資行為，使得社會資本與醫院的合作、投資共享成為可能，并有了越來越大的市場需求。但當前國家規定不明確，地方政府部門不允許。本文通過解讀政策規定和專家意見，提出要明確政策規定，引導多渠道融資，加強行業管理和監督，促進公立醫院加快發展，而不是一刀切地禁止。

關鍵詞：多渠道融資 公立醫院

大力發展醫聯體（醫共體）建設是深化醫改的重要措施之一。國務院、國家有關部門近幾年來出臺多項措施，鼓勵、引導、支持社會力量辦醫，參與醫改，通過合資、合作等多種形式建設新的醫療機構、醫養機構，甚至提供一些個性化的高層次需求。隨著醫改的不斷深化，面對醫聯體建設以及加快五個中心（區域檢驗中心、影像中心、病理中心、消毒供應中心、透析中心）建設的要求，如何理解、把握國家政策規定及地方部門規定，既不違反國家、地方規定，又能充分利用相關政策促進醫院發展，需要進行深入思考。

一、困惑

隨著醫改的深入，取消藥品與耗材加成收入、降低檢查收費標準、允許醫生多點執業、人才加速流動以及社會資本進入醫療市場等，醫療市場面臨著激烈的競爭。一方面醫院由于資金短缺、人才引進困難、設備無法滿足需要、人力資源成本不斷加大等發展瓶頸，財政補貼又是“只聽樓梯響不見貴人來”，無法到位；另一方面，一些社會資本看到了可以參與、經營醫療市場的希望，渴望通過經營醫療資源如投入醫療設備或者投資醫療市場如合作共建相關科室等途徑，與醫療機構取得共贏。醫院方面也希望通過這種方式加快發展，滿足群眾多種形式的需求。國家層面政策規定中有支持、鼓勵、引導的含義，但對公立醫院與企業雙方能否合作、如何合作等似乎態度比較曖昧，始終沒有明確表達；而地方政府為加強行業監管，預防行業性、系統性問題發生，對這類合作嚴格禁止。如何把握這個“度”使許多醫院感到困惑。

二、國家層面的相關規定

2013年以來國家層面出臺了很多鼓勵公立醫院投融資渠道的法規制度，主要有以下幾個。

（1）《關于控制公立醫院規模過快擴張的緊急通知》；

（2）《關于加快發展社會辦醫的若干意見》；

（3）《國務院關于促進服務外包產業加快發展的意見》；

（4）《國務院辦公廳關于印發全國醫療衛生服務體系規劃綱要（2015—2020年）的通知》；

（5）《國務院辦公廳關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》；

（6）《關于促進社會辦醫加快發展若干政策措施的通知》；

（7）《國家衛生計生委關于印發醫療機構設置規劃指導原則（2016-2020年）的通知》；

（8）《關于推進分級診療試點工作的通知》；

（9）《關于做好2016年縣級公立醫院綜合改革工作的通知》；

（10）《國家衛生計生委關于印發醫學檢驗實驗室基本標準和管理規范（試行）的通知》；

（11）《“十三五”國家醫學中心及國家區域醫療中心設置規劃》；

（12）《國務院辦公廳關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》等。

這些規定中大都鼓勵、支持公立醫院可以通過多種方式、多個渠道進行融資發展，也鼓勵社會資本、社會力量以多種方式參與醫療市場改革與建設，提供多種形式的、滿足多種形式、不同層次的醫療需求，但始終沒有明確這種參與是可以投資（設備）還是必須是獨立核算的；而不準公立醫院出租、出借科室或者合作分成一直是國家衛計委的重要規定。對投資形式能否多樣化發展一直沒有明確規定。

三、目前地方政府的相關規定

（1）2017年4月12日，安徽省衛計委、安徽省檢察院聯合下發衛辦秘（2017）161號文件《全省衛生計生系統預防職務犯罪專項活動工作方案》，方案提到要自查自糾的內容包括“醫療衛生單位及其科室是否存在違規接受醫藥企業釣魚式贊助、捆綁式設備投放，被醫藥企業借機捆綁銷售試劑耗材情況”。

（2）2017年3月30日，福建省衛計委下發對省屬醫院醫療設備采購管理辦法：醫療衛生機構應嚴格執行政府招標采購程序，不得以贈送、舉債、投放等方式購置醫療設備。同一地區內同級別醫療單位，相同條件的醫療設備價格也應基本一致。

（3）2016年7月，河南省衛計委下發治理規范醫療設備捐贈通知，對衛生計生單位接受捐贈提出明確要求：禁止借捐贈、投放、借用設備之名規避試劑、耗材招標采購，形成對試劑、耗材供應壟斷事實；禁止通過合作合資方式購買設備或設備入股；禁止定向招標；禁止通過支付租金、參與分紅等方式租賃設備或入股分紅。

國家層面政策看似寬松，地方政府特別是行業主管部門，出于行業監管需要，大都是對捐贈、投放、合作投資等形式嚴格禁止的。

四、對政策規定及市場運作的相關解讀

從2013年以來國家出臺的相關政策規定中可以看出，國家既嚴禁醫院舉債建設、借貸款購置醫療設備，又支持、鼓勵、引導通過合作、托管、重組醫療資源，也支持社會資本建設新醫療體，但規定似乎對這類合作、托管、重組僅限于醫療機構之間，對于社會資本的介入尤其是企業與醫院之間能否通過投融資等形式進行合作并沒有明確規定。對此類規定在實踐中的應用，專家與媒體可以說是仁者見仁，智者見智。

（一）關于醫療設備投放問題

政府采購專家認為，設備從廠家到用戶的過程都稱之為投放，包括買賣、租賃、融資租賃；醫療設備投放隨著所有權的轉移與讓渡，醫院支付相應設備貨款或者租金，符合買與賣的法律規定，也符合設備租賃的法律規定；融資租賃當然也屬“租賃”的范疇。“投放”屬法定買賣租賃范疇，借口合作規避政府采購是違法的。政府采購合同適用合同法，投放合作模式是在《政府采購法》的適用范圍。不論是購買、租賃還是融資租賃，只要通過政府采購渠道公開、公平、公正地進行，有意向、有實力的潛在供應商都可以參與到這種購買、租賃中去，就能維護醫療設備市場秩序。否則規避政府采購與監管，就是違法的。endprint

（二）對于投放醫療設備、有償使用耗材的合作形式

LCOUNCIL專家顧問團lawrenceHu律師分析認為，所謂的“免費設備”只是一個促銷安排而已。

“免費設備+有償耗材”只是一種更加符合醫院財力的采購方式，這與銀行按揭貸款買房沒有實質區別。其次，這只是一個正常的商業折扣而已。《反不正當競爭法》的目的在于維持正常的競爭秩序，為社會提供質優價廉的產品與服務。在醫藥企業參與競爭醫院的耗材業務時，為了增加競爭成功概率，醫療企業向醫院免費提供設備正是一種商業折扣的表現。但不排除此種營銷模式是否可能構成《反壟斷法》下的“濫用市場支配地位”的情形之一，例如“沒有正當理由，以低于成本的價格銷售商品”。這需要加強監管與增加透明度。

（三）媒體（政府采購信息網）對于醫療設備投放分析

醫療設備投放通過政府采購法定程序，才是合法的，要遵循公開、公平、公正原則。一概禁止投放是不妥的，應該禁止的只是規避政府采購、私下協商的投放設備行為。（但工商部門對設備投放公開與否不予認可，只看是否準確入賬來認定是否違法。）

五、法律法規方面的規定

涉及到的相關法律如《政府采購法》（2003年）、《合同法》（1999年）等，均無明確規定，與醫療設備投放最接近的應是政府采購中的服務采購和租賃合同以及融資租賃合同。

六、相關實例與案例

（1）公開資料顯示，2014年5月19日，和佳股份公司協助某醫院就整體建設項目融資共計人民幣1.5億元；通過融資租賃方式采購腫瘤學科綜合治療類設備人民幣6500萬元。

2014年6月12日，和佳股份與某中醫醫院新建院區及現有院區醫療設備采購總投資概算為人民幣5000萬元，由和佳股份提供買方信貸、設備租賃等多種方式予以資金支持，解決了醫院發展與建設過程中的資金瓶頸問題。

（2）公開信息顯示，2016年河南多地醫院因免費投放設備捆綁試劑耗材發生回扣問題后，河南省對醫療機構接受醫療設備捐贈做出明確規定，對所有醫療機構通過捐贈、投放、借用的檢查檢驗設備，均要重新掛網公開進行試劑、耗材招標采購，嚴禁定向招標，避免“釣魚式捐贈”現象出現。

七、小結

（1）專家律師大多認為這種通過投資（投放）醫療設備或者合作共建五個中心（區域檢驗中心、影像中心、病理中心、消毒供應中心、透析中心）的方式有助于醫院特別是資金緊缺的醫院快速發展，是符合《合同法》、《政府采購法》等法律法規的行為，只要通過政府招標采購陽光運作就可以。

（2）社會資本的介入特別是企業參與醫院建設的多種投資方式是否合法合規沒有明確的規定。到底應該疏還是堵？較之前國家相關規定，近三年來隨著國家醫改的深入，相關政策規定比以前寬泛了。但在一些關鍵點上還是含糊其詞，不夠清晰。如依托現有公立醫院發展健康服務新業態，引導發展建立五個中心的問題，是要求醫院自己建設還是可以與社會資本共建？當前現狀是既要求、鼓勵建設公共的、區域的服務中心、服務機構，但又不明確是必須醫療機構自辦還是可以合作辦？基于行業監管需要，相關部門三令五申禁止投放、捐贈、租賃等，搞一刀切，而不是因勢利導，加強管理和監督。本來能取得雙贏的渠道就被堵死了。因此，隨著醫改的不斷深入，這種市場需求必定越來越多，國家、地方政府部門只有明確這類多渠道投、融資需求能否存在以及怎樣投資、投入才符合規定，并進一步加強行業監督、管理，規范、理順行業行為，才是順應醫改大方向、促進醫療市場快速發展的正確選擇，才能滿足醫療市場的需求，而不是繼續貓鼠游戲。專家媒體的觀點意見是中肯的，但再中肯的意見也需要政府明確的規定，否則經營者費了好大事，出了好大力，到頭來可能還是踩了政策紅線。endprint