住院病案回收現狀分析與對策

陳瑞玲

摘 要：在病案管理工作中，出院病案遲交是一種普遍現象[1]。可是，病案作為一種具有可保存、可利用價值的醫療衛生科技檔案，其回收歸檔是病案管理中最基礎的環節[2]。病案用于報銷、傷殘鑒定等的多元化作用日益突出，病案的延遲歸檔直接影響病案信息的有效利用，甚至會造成病案的丟失，同時可能給醫院帶來不必要的麻煩甚至糾紛，只有及時、完整地回收病案，才能確保病案信息資料的最大化利用。

關鍵詞：疾病分類；手術操作分類；病案

1 病案及時歸檔的重要性

1.1 便于及時統計與上報醫療信息

病案信息是醫院信息系統的基礎來源信息。病案及時歸檔使醫療機構及病案信息統計工作人員能及時整理并通過衛生信息上報醫療信息，為衛生決策提供數據支持。通過整體病案信息的分析，還能及時發現醫院醫療工作中存在的問題，如住院日是否延遲、手術率是否偏高、單病種費用是否偏高等，通過病案信息的掌握能及時提出改進措施，最終達到提高醫療質量、保障醫療安全的目的。

1.2 滿足患者的需求

病案中有關患者的資料，如病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術記錄、各種檢查報告單、長期臨時醫囑單、體溫單、已成為醫療事故鑒定、農合報銷、商業醫療保險核查、交通事故和傷殘鑒定、公檢法辦案、工傷以及職業病診斷的憑證。在有效的時間內能否及時提供病案資料體現出醫院病案管理質量和服務水平的高低。

2 討論

2.1 病案延遲歸檔的原因

1）醫院監督管理制度不健全。醫院領導及科主任對病案管理重視程度不夠，他們只重視臨床一線工作，沒有把病案歸檔管理問題納入常態化管理。雖然對出院病案歸檔的時限有明確要求，但對病案歸檔超期嚴重的科室也未指定專人負責。醫院缺乏獎懲激勵機制，導致科室不關心歸檔率情況。輔助科室責任不明確，至使輔助檢查報告不能按時送達，造成病案不完整，影響出科歸檔。

2）臨床醫師重視臨床診療輕病案書寫。一些臨床醫師把工作重點放在臨床診療，忽視病案書寫，他們日常要擔負看門診、手術、查房、會診、教學等任務，不能在規定時間內完成各項病歷記錄，病歷資料的重要性認識不足，法律意識差[3]。一份病案從上到下需要各級醫師簽名，轉科的病案需要多科室醫師簽名，有的病案雖然住院醫師早整理好了，但由于上級醫師、科主任或者其他科室的醫師不能及時審簽、簽名，而延誤了病案的歸檔；病歷中病程記錄、體溫單等資料打印不全，由于住院醫師不能及時簽名，導致病案的延遲歸檔。

3）醫護人員工作繁重。有的臨床科室出院率比較高，如肝膽外科平均每個住院醫師每月要寫40多份病歷，加上平時手術（平均每天3、4臺手術）等其他醫療任務，不能及時書寫病案。臨床護理人員工作量大，也擔負著書寫護理病歷、填寫醫囑單、體溫單等任務[4]。臨床醫師提交病案一般先交到護理站，由護士檢查順序和護理病歷質量，審核完后提交病案室。如果護士不能及時的審核病案，導致病案也不能及時歸檔。

3 加強病案歸檔工作的改進措施

3.1 加大催收力度

病案管理部門應高度重視病案回收工作，每天下午由病案管理人員到病房回收病案，每日下發病歷催繳單，電腦統計遲交病案份數及遲交天數。

3.2 科室成立科主任、護士長和科室二級質控員三人小組，負責督促科室歸檔工作

科主任外出時，應授權二級醫師審核并簽字，以杜絕為急于歸檔而模仿簽字，造成不必要的法律糾紛；如果是護士整理或者是送達不及時，護士長負連帶責任。輔助科室一般報告必須當天能打印結果，病理報告不超過1周，超期限相關負責人追責。對于病案回收人員明確病案人員分工，以確保當天回收病歷按時掃條形碼錄入，不延誤登記。并要求病案管理員對分包所轄科室病案回收情況納入病案回收人員績效考核標準。

3.3 加強監管與獎罰力度

針對病案回收不及時的問題，制定《2018年歸檔病歷考核獎懲方案》，嚴格落實普通出院病歷3個工作日內歸檔，死亡病歷7個工作日內歸檔。對延遲歸檔的出院病歷扣罰每份病歷50元，延遲1天加扣50元。特殊情況可以向病案室說明，病案室可以酌情適當延期。每月中旬定期在醫院內網公示各臨床科室遲交病歷情況。如無特殊原因遲歸檔醫師按考核方案處罰。對科室歸檔率高及分管病人數多的醫師給予適當獎勵，以調動臨床醫師的積極性。

3.4 提高臨床醫護人員的法律意識

2018年10月1日將要實施的《醫療糾紛預防與處理條例》中明確規定：醫療機構篡改、偽造、隱匿、毀滅病歷資料的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員，由縣級以上人民政府衛生主管部門給予或者責令給予降低崗位等級或者撤職的處分，對有關醫務人員責令暫停6個月以上1年以下執業活動；造成嚴重后果的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予或者責令給予開除的處分，對有關醫務人員由原發證部門吊銷執業證書；構成犯罪的，依法追究刑事責任。此條例中對病歷的及時可獲得性提出了更嚴格的要求，病歷長時間不能及時回收，滯留在病房，對病歷的安全性是極大的隱患。隨著新條例的出臺和實施，醫護人員及病案管理人員更應該提高法律意識，保證病歷客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

3.5 合理配置醫護人員

每年制定合理的人才計劃，充實醫療隊伍，減輕醫師的工作量，科室負責人也要在每個醫療小組的人員配置方面做調配，根據每個醫療組收治病人數，隨時調配人員減輕醫師工作量。

參考文獻

[1]李京梅，單學俊.遲收病案原因分析[J].中國病案，2011，12（1）：13-14.

[2]王小貞，黃其文.病案回收遲緩的調查分析[J].中國病案，2010，11（3）：8-9.

[3]戚未央.對醫院病案歸檔難問題的調查分析[J].浙江檔案，2011，（2）：39-40.

[4]唐紅，季小波，魏智，等.病案歸檔的回顧性調查[J].中國病案，2013，14（5）：5-7.