住院病案回收現(xiàn)狀分析與對策

陳瑞玲

摘 要：在病案管理工作中，出院病案遲交是一種普遍現(xiàn)象[1]。可是，病案作為一種具有可保存、可利用價值的醫(yī)療衛(wèi)生科技檔案，其回收歸檔是病案管理中最基礎(chǔ)的環(huán)節(jié)[2]。病案用于報銷、傷殘鑒定等的多元化作用日益突出，病案的延遲歸檔直接影響病案信息的有效利用，甚至?xí)斐刹“傅膩G失，同時可能給醫(yī)院帶來不必要的麻煩甚至糾紛，只有及時、完整地回收病案，才能確保病案信息資料的最大化利用。

關(guān)鍵詞：疾病分類；手術(shù)操作分類；病案

1 病案及時歸檔的重要性

1.1 便于及時統(tǒng)計與上報醫(yī)療信息

病案信息是醫(yī)院信息系統(tǒng)的基礎(chǔ)來源信息。病案及時歸檔使醫(yī)療機(jī)構(gòu)及病案信息統(tǒng)計工作人員能及時整理并通過衛(wèi)生信息上報醫(yī)療信息，為衛(wèi)生決策提供數(shù)據(jù)支持。通過整體病案信息的分析，還能及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)院醫(yī)療工作中存在的問題，如住院日是否延遲、手術(shù)率是否偏高、單病種費(fèi)用是否偏高等，通過病案信息的掌握能及時提出改進(jìn)措施，最終達(dá)到提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的目的。

1.2 滿足患者的需求

病案中有關(guān)患者的資料，如病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)記錄、各種檢查報告單、長期臨時醫(yī)囑單、體溫單、已成為醫(yī)療事故鑒定、農(nóng)合報銷、商業(yè)醫(yī)療保險核查、交通事故和傷殘鑒定、公檢法辦案、工傷以及職業(yè)病診斷的憑證。在有效的時間內(nèi)能否及時提供病案資料體現(xiàn)出醫(yī)院病案管理質(zhì)量和服務(wù)水平的高低。

2 討論

2.1 病案延遲歸檔的原因

1）醫(yī)院監(jiān)督管理制度不健全。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及科主任對病案管理重視程度不夠，他們只重視臨床一線工作，沒有把病案歸檔管理問題納入常態(tài)化管理。雖然對出院病案歸檔的時限有明確要求，但對病案歸檔超期嚴(yán)重的科室也未指定專人負(fù)責(zé)。醫(yī)院缺乏獎懲激勵機(jī)制，導(dǎo)致科室不關(guān)心歸檔率情況。輔助科室責(zé)任不明確，至使輔助檢查報告不能按時送達(dá)，造成病案不完整，影響出科歸檔。

2）臨床醫(yī)師重視臨床診療輕病案書寫。一些臨床醫(yī)師把工作重點(diǎn)放在臨床診療，忽視病案書寫，他們?nèi)粘Ｒ獡?dān)負(fù)看門診、手術(shù)、查房、會診、教學(xué)等任務(wù)，不能在規(guī)定時間內(nèi)完成各項(xiàng)病歷記錄，病歷資料的重要性認(rèn)識不足，法律意識差[3]。一份病案從上到下需要各級醫(yī)師簽名，轉(zhuǎn)科的病案需要多科室醫(yī)師簽名，有的病案雖然住院醫(yī)師早整理好了，但由于上級醫(yī)師、科主任或者其他科室的醫(yī)師不能及時審簽、簽名，而延誤了病案的歸檔；病歷中病程記錄、體溫單等資料打印不全，由于住院醫(yī)師不能及時簽名，導(dǎo)致病案的延遲歸檔。

3）醫(yī)護(hù)人員工作繁重。有的臨床科室出院率比較高，如肝膽外科平均每個住院醫(yī)師每月要寫40多份病歷，加上平時手術(shù)（平均每天3、4臺手術(shù)）等其他醫(yī)療任務(wù)，不能及時書寫病案。臨床護(hù)理人員工作量大，也擔(dān)負(fù)著書寫護(hù)理病歷、填寫醫(yī)囑單、體溫單等任務(wù)[4]。臨床醫(yī)師提交病案一般先交到護(hù)理站，由護(hù)士檢查順序和護(hù)理病歷質(zhì)量，審核完后提交病案室。如果護(hù)士不能及時的審核病案，導(dǎo)致病案也不能及時歸檔。

3 加強(qiáng)病案歸檔工作的改進(jìn)措施

3.1 加大催收力度

病案管理部門應(yīng)高度重視病案回收工作，每天下午由病案管理人員到病房回收病案，每日下發(fā)病歷催繳單，電腦統(tǒng)計遲交病案份數(shù)及遲交天數(shù)。

3.2 科室成立科主任、護(hù)士長和科室二級質(zhì)控員三人小組，負(fù)責(zé)督促科室歸檔工作

科主任外出時，應(yīng)授權(quán)二級醫(yī)師審核并簽字，以杜絕為急于歸檔而模仿簽字，造成不必要的法律糾紛；如果是護(hù)士整理或者是送達(dá)不及時，護(hù)士長負(fù)連帶責(zé)任。輔助科室一般報告必須當(dāng)天能打印結(jié)果，病理報告不超過1周，超期限相關(guān)負(fù)責(zé)人追責(zé)。對于病案回收人員明確病案人員分工，以確保當(dāng)天回收病歷按時掃條形碼錄入，不延誤登記。并要求病案管理員對分包所轄科室病案回收情況納入病案回收人員績效考核標(biāo)準(zhǔn)。

3.3 加強(qiáng)監(jiān)管與獎罰力度

針對病案回收不及時的問題，制定《2018年歸檔病歷考核獎懲方案》，嚴(yán)格落實(shí)普通出院病歷3個工作日內(nèi)歸檔，死亡病歷7個工作日內(nèi)歸檔。對延遲歸檔的出院病歷扣罰每份病歷50元，延遲1天加扣50元。特殊情況可以向病案室說明，病案室可以酌情適當(dāng)延期。每月中旬定期在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)公示各臨床科室遲交病歷情況。如無特殊原因遲歸檔醫(yī)師按考核方案處罰。對科室歸檔率高及分管病人數(shù)多的醫(yī)師給予適當(dāng)獎勵，以調(diào)動臨床醫(yī)師的積極性。

3.4 提高臨床醫(yī)護(hù)人員的法律意識

2018年10月1日將要實(shí)施的《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》中明確規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)篡改、偽造、隱匿、毀滅病歷資料的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，由縣級以上人民政府衛(wèi)生主管部門給予或者責(zé)令給予降低崗位等級或者撤職的處分，對有關(guān)醫(yī)務(wù)人員責(zé)令暫停6個月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動；造成嚴(yán)重后果的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予或者責(zé)令給予開除的處分，對有關(guān)醫(yī)務(wù)人員由原發(fā)證部門吊銷執(zhí)業(yè)證書；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。此條例中對病歷的及時可獲得性提出了更嚴(yán)格的要求，病歷長時間不能及時回收，滯留在病房，對病歷的安全性是極大的隱患。隨著新條例的出臺和實(shí)施，醫(yī)護(hù)人員及病案管理人員更應(yīng)該提高法律意識，保證病歷客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。

3.5 合理配置醫(yī)護(hù)人員

每年制定合理的人才計劃，充實(shí)醫(yī)療隊(duì)伍，減輕醫(yī)師的工作量，科室負(fù)責(zé)人也要在每個醫(yī)療小組的人員配置方面做調(diào)配，根據(jù)每個醫(yī)療組收治病人數(shù)，隨時調(diào)配人員減輕醫(yī)師工作量。

參考文獻(xiàn)

[1]李京梅，單學(xué)俊.遲收病案原因分析[J].中國病案，2011，12（1）：13-14.

[2]王小貞，黃其文.病案回收遲緩的調(diào)查分析[J].中國病案，2010，11（3）：8-9.

[3]戚未央.對醫(yī)院病案歸檔難問題的調(diào)查分析[J].浙江檔案，2011，（2）：39-40.

[4]唐紅，季小波，魏智，等.病案歸檔的回顧性調(diào)查[J].中國病案，2013，14（5）：5-7.