胸腔鏡下肺癌根治術的護理配合分析

楊勝

目前，肺癌已成為最常見的惡性腫瘤之一，在癌癥死亡原因中占據首位[1]。傳統開胸手術，手術創傷大，術后恢復慢，術后并發癥較多，給肺癌患者帶來很多痛苦[2]。隨著科學的發展，外科技術的進步，以及醫療器械的不斷革新，微創外科已逐步成為當前外科手術的主流，由于其手術創傷小、恢復周期短等的優勢而備受外科醫生的青睞，早期肺癌患者采取胸腔鏡下肺葉切除術，效果確切，安全可靠，值得推薦[3-4]。本文選取蚌埠醫學院第一附屬醫院胸外科自2013年8月—2015年8月收治的78例行胸腔鏡下肺癌根治術的肺癌患者，將手術的護理配合要點報告如下。

1 臨床資料

選取蚌埠醫學院第一附屬醫院胸外科2013年8月—2015年8月收治并行胸腔鏡下肺癌根治術的78例肺癌患者。均術前告知患者研究目的并取得患者知情同意，且取得醫院倫理委員會批準。所有患者均術前確診為非小細胞肺癌。其中男性44例，女性34 例。年齡36～70歲，中位年齡62歲。全組患者均行靜吸復合麻醉電視胸腔鏡下肺癌根治術。癌腫位于右肺上葉27例（34.6%），右中肺葉4例（5.1%），右下肺葉17例（21.8%），左上肺葉18例（23.1%），左肺下葉者12例（15.4%）。

2 術前準備與術中配合

2.1 術前準備

手術應該在足夠寬敞的術間進行，房間內要有充足的儀表、儀器，以便于及時的監測和搶救。并且手術間要調整到適宜的溫度和濕度。術前應準備好手術相關器械：30°鏡頭、顯示器、錄像設備及燈光設備、高頻率電刀、不同長度的電鉤、足夠容量的吸引器設備。每一樣設備，術前必須精心檢查其性能及完好性。

2.1.1 巡回護士術前準備 術前1天，巡回護士至病房訪視患者，了解患者的一般情況，熟悉患者病情，并查看術前的相關準備工作是否完善，向患者介紹自己，并初步介紹手術相關事宜以及手術室的環境布局，以恰當的言語和安慰的口氣對患者做適度的解釋，與患者分享一些胸腔鏡手術成功案例，消除患者的術前焦慮，使患者能以積極的心態配合手術和術后治療[5]。并告知患者術前需要做哪些準備工作，如定時口服降壓、降糖藥物等。同時還要根據手術需要，準備好術中腔鏡手術相關器械，并檢查其性能，同時，也要準備一套開胸手術器械，以免因胸腔黏連或術中大出血而中轉開胸手術。

手術當天，巡回護士在患者進入手術室前，需要對患者的一般信息進行仔細核對，并負責將患者帶入手術室。在患者進入手術室后應協助患者移上手術床并建立靜脈通路，協助麻醉師麻醉，協助外科醫師留置導尿管。并且按照醫囑給予患者相應的靜脈補液。在麻醉、插管成功后，協助醫生擺體位，患者 90°健側臥位，上腿彎曲，下腿伸直。于健側第4到第5胸肋下墊一凝膠墊，以便于擴大肋間隙，減少肋間神經受壓，并且利于手術操作。健側上肢固定于擱手板。骨盆固定器置于患者恥骨聯合以及底部，以便于體位的固定，且要留有約一指的空隙，避免帶來不必要的損傷。壓瘡貼黏貼與健側髖部，避免壓瘡；兩膝關節間墊一軟墊，保護骨隆突處；避免患者皮膚與金屬接觸，以防止使用能量平臺時燙傷皮膚[6]；將手術相關物品妥善擺放；協助洗手護士穿無菌衣。與洗手護士一起清點器械，準確記錄、核對；將燈光對準手術野。協助醫生穿好無菌衣；在無菌單鋪好后，連接吸引器、電刀電源，腔鏡光纜以及腔鏡顯示屏，再次對燈光。

2.1.2 洗手護士術前準備 術前1天，了解手術情況（如患者腫瘤位于哪個肺葉），做到心中有數。備齊敷料、器械及手術用物，注意查對失效期。

手術當天，按時洗手、穿無菌衣，按程序整理器械桌，清點胸腔鏡手術相關器械，并配合巡回護士仔細核對。檢查手術器械是否齊全，性能是否良好，并使之處于備用狀態。按規定程序傳遞無菌單，協助醫生連接好腔鏡鏡頭、固定好吸引器、電刀及腔鏡光纜等。

2.2 術中配合

2.2.1 巡回護士術中配合 （1）巡回護士應密切觀察手術進程，隨時做好中轉開胸的準備，提供臺上所需物品。（2）應注意觀察切皮時患者有無麻醉不平穩而躁動。在探查胸腔時可能發生血壓下降，要注意按醫囑給藥，在給藥時要嚴格三查七對，且與下醫囑醫生核對。（3）在手術過程中，應密切觀察患者，注意靜脈通路是否通暢，并主動供應物品。及時填寫護理記錄，及時觀察尿量，注意觀察吸引器瓶液量，并記錄。注意觀察手術進程，以便及時發現術中突發異常。（4）術中增加需清點物品時及時登記，與洗手護士核對。（5）術畢，協助醫生包扎傷口，妥善固定并接上無菌引流袋，并協助抬患者過床。（6）巡回護士在術中要監督無菌技術，保持手術間的清潔、整齊、安靜。手術最后協助外科醫師嚴密止血，40℃生理鹽水 沖洗胸腔[7]。（7）及時分裝好清掃下來的淋巴結，并于標本袋上填寫完整信息，放置于固定位置，防止丟失。

2.2.2 洗手護士術中配合 （1）消毒后，協助醫生鋪巾。（2）腔鏡下肺葉切除術通常需要2～3個手術切口。1.5 cm直徑觀察口置于腋中線第 7～8 肋間，放置翹卡套管，加溫鏡頭后放入胸腔。胸腔鏡鏡頭在進入胸腔前，可置于50℃無菌水槽內加溫，防止氣霧的產生。同時，一無菌紗布墊于水槽底，可避免鏡面與槽底碰觸，保護鏡面。（3）手術開始后，應密切觀察手術進程，準確、迅速地傳遞手術器械。（4）保持手術區域的無菌和整潔。（5）手術切下來的肺葉標本及淋巴結標本等要妥善保存，防止遺失。（6）術畢，在沖洗、關閉胸腔前和巡回護士一起再次仔細清點敷料、器械。

2.3 術后工作

手術結束后，巡回護士與洗手護士應再次清點物品及器械，核對后在登記本上簽名，并核對手術標本的固定、登記情況。術后同麻醉醫師一起將患者送至蘇醒室，并與蘇醒室護士做好交接。同時，洗手護士應妥善保護好腔鏡器械，并送至清洗間清洗，消毒，妥善保存于特定柜臺。術后2～3 d，巡回護士應至病房訪視患者，了解患者有無熱及疼痛，有無灼傷及其他不適，并向患者及家屬了解對手術室的意見及建議，以便更好的完善各項工作。

3 結果

本組研究對象，3例因胸腔黏連及淋巴結清掃困難問題術中中轉開胸手術，1例患者因術中動脈出血而中轉開胸手術。其余74例患者均在胸腔鏡下順利完成手術。手術時間為210～330 min，平均手術時間（235.1±10.5）min。且全組所有患者均順利返回病房，順利出院。

4 討論

在過去的20年中，視頻輔助胸腔鏡手術（VATS）技術逐漸出現并傾向于取代傳統開胸手術。越來越多的證據表明VATS與胸廓切開術相比，有手術創傷減少、術后疼痛減輕、術后肺功能衰弱程度較低、恢復更快等幾個優點。目前，全胸腔鏡肺葉切除手術已在國內迅速推廣，成為目前胸外科領域最熱門、最受關注的手術技術之一[8]。徐瑞春[9]等的研究再次證實了，VATS下肺葉切除術在提高患者的治療效果的同時降低了并發癥及不良反應的發生率。但是該項手術技術操作難度和風險較高，手術程序相對冗雜，因此對外科醫生操作的要求以及術中醫護之間的配合提出了更高的要求[10]。巡回護士應熟悉手術體位的擺放，避免造成患者肢體的壓迫。連接儀器時注意無菌區域的保護，明確無菌操作。同時需要密切關注患者生命體征及手術進程，以便及時提醒麻醉醫師和手術醫師一些突發的異常情況，并隨時提供術中所需其他物品，如術中出現大出血需中轉開胸手術時，及時提供常規開胸手術器械[11]。器械護士應熟練掌握胸腔鏡相關儀器的性能和正確操作方法，熟悉胸腔鏡下手術步驟，在仔細觀察手術醫生的手術時不斷優化器械的組合，不斷改善器械包組合，做到與手術醫生配合的高度默契。預防醫源性腫瘤擴散種植，術中合理安排器械使用，注意無瘤技術操作，避免手術醫生在操作時對腫瘤進行擠壓和牽拉。此外，微創手術追求的最低限度侵入性方法，內窺鏡設備類型和長度經常不同[12]，且外科醫生主要通過屏幕顯像來進行手術操作，腔鏡鏡頭就相當于他們的眼睛。因此，手術室的護士對腔鏡器械必須非常熟練，而且要有很好的醫療團隊溝通能力，通過攝像系統，了解手術的進程及細節，以便快速、準確地進行器械傳遞[13]。同樣，整個手術過程中，洗手護士必須細心地保護光纜及鏡頭系統，并盡可能避免不必要的失誤。模糊了的鏡頭需要及時的拿出浸泡、擦拭，以便提供清晰、明亮的視野。VATS使用的設備和儀器復雜而且相對昂貴，適當的維護不僅可以延長這些設備的使用壽命，同時也確保了它的使用價值。所有這些設備和儀器必須保存在特殊柜臺，并由特別指派的人員常規維護。

本組研究中，全組病例均取得相對滿意的手術效果，這與手術前后的精確護理工作密不可分。術前的病房訪視，增加了護理人員對病員信息的了解程度，明確了不同患者術中可能出現的不同情況，并可以使患者初步了解手術室環境及手術相關情況，一定程度上消除了患者的術前焦慮，同時也符合人文關懷的要求。術前術間器械的準備保證了手術的順利、有序的進行，且為一些突發情況的應對做好了準備。術中密切的觀察，以及與手術醫師的溝通，增加了手術的安全性，一定程度上避免了一些不必要的工作失誤。術后器械的仔細清點與認真的交接，進一步確保了患者的安全及工作的萬無一失。

綜上，精心的設備維護及默契的術中配合是胸腔鏡手術成功的關鍵，胸腔鏡肺癌根治術，其手術視野小、難度系數高，對手術護理的效率及質量提出了更高的要求，完善的術前護理準備及高效、精確的術中護理配合以及精心的設備維護，是手術順利完成的重要保障。