腓骨肌皮瓣修復橈骨長段缺損術后早期功能康復治療

封帆，蘇奕軒，王偉明，王燕鳳，龍文浩

（東莞市虎門醫院 手外科，廣東 東莞 523000）

橈骨在前臂及手的功能中起著重要的支撐和旋轉作用，橈骨的遠端關節面構成橈腕關節的近側關節面，其遠近端均與尺骨及肱骨構成關節。如果因為外傷或疾患等因素造成橈骨長段缺損，必然影響到前臂、腕和手部的功能，必須引起足夠的重視并及時進行修復[1,2]。隨著顯微外科技術的進步，近年來，文獻報道應用游離腓骨肌皮瓣、腓骨復合組織瓣移植修復，都取得較好的臨床效果[3，4]。然而，對橈骨長段缺損的患者，在接受腓骨肌皮瓣修復術后，如何保證骨性支撐的穩定性，如何讓前臂、腕部和手的關節功能盡快恢復，一直都是我們需要探索和解決的問題。1999年1月-2017年1月，我們對12例橈骨長段缺損的病例應用吻合血管腓骨肌皮瓣移植修復，術后實施以適當外固定和系統功能鍛煉為主的康復治療，取得了較好的臨床效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，均為男性。年齡15～42歲，平均29歲。病因：外傷7例，橈骨慢性骨髓炎2例，橈骨中段內生軟骨瘤2例，先天性橈骨中段缺損假關節形成1例。全部病例橈骨缺損達6～12 cm，橈骨缺損均不涉及其遠近端關節面。于同側腓骨中下段切取長度為8～15 cm帶血管蒂的腓骨肌皮瓣進行修復，切取的腓骨瓣包括腓骨段及其表面的肌袖和皮瓣、營養血管腓動靜脈端，手術時將腓骨肌皮瓣置入并固定于橈骨缺損區后，將腓動脈端與橈動脈吻合、將腓靜脈端與橈靜脈或前臂的頭靜脈吻合以建立起供血系統。術后常規給予抗凝、抗痙攣、抗感染及對癥治療。

1.2 早期康復治療方案

術后給予適當的石膏托或支具外固定6～8周，石膏托遠端過腕關節達掌指關節，近端過肘關節達上臂中段，各關節處于功能位。術后2周開始手指和肩關節的功能鍛煉，如手的伸張與抓捏活動、肩關節的屈伸、收展與旋轉活動。6～8周拆除外固定后，開始肘、腕關節的屈伸活動功能鍛煉，不能作前臂的旋轉活動，因為旋轉活動對骨端及血管吻合端的穩定性不利。功能活動鍛煉應遵循先被動后主動、先小活動度后大活動度、循序漸進的原則。同時給予患者適當的心理輔導，穩定患者的情緒，取得配合，增強功能復康的信心。待患者傷口愈合、拆除內固定后轉康復科進一步行康復治療。

1.3 術后隨訪觀測指標

分別于術后 1，3，6，12，24個月對前臂攝 X線片，術后12個月測定患肢功能。按中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[5]，從關節活動度、肌力、感覺恢復、外形、后遺癥狀與工作能力等六方面對肘關節、腕關節和手的功能活動程度進行評估。

2 結果

本組12例腓骨肌皮瓣全部成活，術后隨訪6～36個月，移植骨12～15個月均達臨床愈合標準，傷口無感染壞死、骨筋膜室綜合征、血管危象、骨折延遲愈合或不愈合及創傷性關節炎等并發癥的發生。

橈骨長段毀損傷7例，由于拇長伸、屈肌及拇長展肌及肌腱部分毀損，術后拇指伸屈功能受一定程度的影響，掌指關節活動度為30°～50°，指間關節活動度為80°～90°，腕關節橈屈伸活動度為50°～90°。但其余各手指功能正常，患肢拇指能與示、中、環、小指作對指活動，腕關節的主動屈伸活動度均大于60°，手握力恢復至健側的80%～90%，前臂旋后活動度均大于50°，前臂旋前活動均均大于80°，上肢功能評定為良。

先天性橈骨中段缺損假關節形成1例，橈骨中段內生軟骨瘤2例，橈骨慢性骨髓炎2例，在術后12個月，前臂的旋轉活動、腕關節的屈伸活動、手拇指內收外展活動、手指的屈伸和內收外展功能活動輕度受損，肌力達Ⅴ級。感覺部分恢復，兩點辨別覺10～12 mm。全部病例前臂畸形得到糾正，無關節僵硬及關節疼痛等后遺癥狀，能從事輕體力勞動，上肢功能評定屬優級。根據中華醫學會手外科學會上肢斷肢再植功能評定試用標準評定[6]：優5例，良7例。

3 討論

3.1 早期功能康復治療的重要性

橈骨長段缺損選擇應用腓骨肌皮瓣移植修復，術后康復治療方案主要有兩種觀點：一種是傳統的骨科治療方案，術后常規行抗感染、抗痙攣、抗凝及傷口換藥等治療，不要求石膏外固定及早期康復的參與，待傷口愈合后由患者自行功能鍛煉，這樣易發生內固定失效，引致關節僵硬和肌腱粘連的機會也大大增加。臨床實踐證明，這種方法不利于患者術后功能康復。另一種觀點是在傳統的骨科治療基礎上加入早期功能康復因素，術后給予適當的石膏托或支具外固定，在外固定期間及拆除外固定后針對不同的關節在不同的時間里，在手術醫師的指導下按計劃分步驟地進行關節功能活動訓練。我們稱之為術后早期的功能康復治療，顯然，這種方法更切合實際，利于移植物成活，而且可有效避免關節僵硬和肌腱粘連等并發癥發生，更利于術后功能康復，臨床療效更佳。本組12例在術后早期采用上述系統合理的功能康復治療，在保障移植組織瓣的血運循環穩定、骨端內固定穩定的前提下開展功能康復治療，使切口及骨端得以順利愈合，最大限度地恢復患肢 功能，取得了良好的臨床療效。

隨著顯微外科技術的進程，以及顯微應用解剖研究的不斷深入，目前腓動脈穿支皮瓣、腓骨皮瓣以及腓骨肌皮瓣已成為臨床修復重建的重要手段，并已獲得良好的臨床效果[6-8]。對于選取腓骨肌皮瓣移植修復橈骨長段缺損的治療，順利切取及植入腓骨肌皮瓣的手術操作只是治療成功的第一步，術后早期如何保持植入物骨骼支架穩定性、如何取得患者的配合增加依從性、如何盡早恢復傷肢功能等，都是擺在我們面前需要不斷探索和解決的問題。

3.2 早期功能康復治療方案的實施

橈骨長段缺損病例選擇應用腓骨肌皮瓣移植修復，術后早期能否保持植入物的血液循環通暢關系到植入物能否成活；術后早期保持骨骼支架及其周圍肌組織的穩定性有利于原始骨痂形成并關系到遠期骨性愈合能否正常進行；術后早期鄰近關節的適當功能活動可以防止遠期的關節僵硬、肌腱粘連、廢用性肌萎縮等。基于此況，術后給予適當的石膏托或支具外固定6～8周，石膏托遠端過腕關節達掌指關節，近端過肘關節達上臂中段，各關節處于功能位。術后2周開始手指和肩關節的功能鍛煉，如手的伸張與抓捏活動、肩關節的屈伸收展與旋轉活動。6～8周拆除外固定后，開始肘、腕關節的屈伸活動功能鍛煉，不能作前臂的旋轉活動，因為旋轉活動對骨端及血管吻合端的穩定性不利。功能活動鍛煉遵循先被動后主動、先小活動度后大活動度、循序漸進的原則。同時給予患者適當的心理輔導，穩定患者的情緒，取得配合，增強功能復康的信心。待患者傷口愈合、拆除內固定后轉康復科進一步行康復治療。本組12例全部由臨床醫生實施術后早期功能康復治療，實踐證明效果顯著，為后期轉康復科進一步治療打下堅實的基礎。

3.3 注意事項

⑴作好患者的心理輔導，消除顧慮，增強信心，取得積極配合，才能有效地開展功能康復鍛煉。⑵術后肘、腕關節功能位的外固定是保持骨、關節及其周圍肌組織穩定性的有效措施，它有利于原始骨痂的生長，也有利于手術切口的愈合，應該屏棄骨折內固定術后適當地外固定是多余的觀點。⑶根據傷口及骨痂愈合的時間來先后開展各關節的功能鍛煉，比如腕關節，由于其靠近骨折端且活動度大，如果過早活動會對血管吻合口及骨折端導致不穩定因素的發生，所以應先開展手部及肩部關節后開展肘和腕部關節的功能鍛煉。⑷術后2個月內應避免前臂的旋轉活動，因為前臂旋轉活動產生的剪切力對骨折端及血管吻合口的穩定性非常不利，各關節的功能鍛煉要遵循先被動后主動、先小活動度后大活動度、循序漸進的原則，為后期進一步康復治療打好基礎。

[1]封帆,王燕鳳,呂圣飛,等.吻合血管腓骨肌皮瓣移植修復橈骨長段缺損12例[J].中華顯微外科雜志,2017,40(3):290-292.

[2]李程科,梁江聲,張敬良,等.游離腓骨肌皮瓣移植修復上肢長段骨缺損22例[J].中華顯微外科雜志,2014,37(2):167-171.

[3]劉光軍,李振,王謙,等.腓骨（皮）瓣移植修復前臂復合組織缺損8例[J].中華顯微外科雜志,2016,39(4):390-392.

[4]候春林,劉小林.中國顯微外科歷史回顧[J].中華顯微外科雜志,2015,38(5):417-419.

[5]潘達德.顧玉東.侍德,等.中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[J].中華手外科雜志,2000,16（3）:130-135.

[6]張海青,余志平,叢海波,等.游離腓動脈穿支皮瓣修復手部軟組織缺損[J].實用手外科雜志,2017,31(1):16-18.

[7]周偉,姚忠軍,胡軍,等.腓骨皮瓣加外固定器修復脛骨缺損伴小腿軟組織缺損[J].實用手外科雜志,2015,29(1):26-28.

[8]楊光,張為眾,李立森,等.游離腓動脈穿支皮瓣在手足部皮膚缺損修復中的應用[J].實用手外科雜志,2016,30(1):18-19.