斷指再植手術成活率相關因素分析及相應臨床對策

董曉璐，孫建弟，常成泉

（1.大連醫科大學附屬第二醫院 手足外科，遼寧 大連 116023；2.脊柱外科；3.放療科）

近年來，顯微外科手術技術不斷提高，但斷指再植患者中仍有10%以上因再植失敗而造成殘疾，患者承受生理和心理上的痛苦[1]。如何控制失敗因素，提高斷指再植成活率是需要密切關注和解決的問題。我院于2015年9月-2016年11月對27例34指行斷指再植術，取得良好的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組27例34指，男20例，女7例；年齡15～60歲，平均(31.0±1.7)歲。其中拇指8指，示指10指，中指9指，環指6指，小指1指。單指再植23例，多指再植4例。離斷平面：近節8例，中節15例，遠節4例。

1.2 手術方法

首先在顯微鏡下按照清創原則行斷指的清創術，解剖游離出雙側指動脈、靜脈及指神經的斷端并做好標記。先固定骨性結構，然后修整縫合肌腱及肌肉組織，再利用顯微鏡縫合雙側指動脈、靜脈及指神經，最后縫合皮膚，關閉創口。術后給予患者全身及術區的保暖、預防感染、抗凝、解痙及心理疏導等綜合治療方法。

2 結果

斷指再植的手指為34指，成活31指，壞死3指，斷指再植成活率為91.1%。術后8h內出現靜脈危象7指，4例經抗凝、舒張血管、抗感染、鎮靜等綜合治療成活，3例經手術探查后全部成活。壞死病例中2例2指術后早期不遵醫囑自行離床活動后發生動脈危象，導致再植指壞死；1例1指因吸煙致血管頑固痙攣致血管栓塞指體壞死（圖1-4）。

3 討論

隨著顯微手術技術的發展與進步，斷指再植手術已經成為一種比較成熟的手術。再植指是否成活主要依賴于斷指軟組織損傷情況、手術操作、術后護理、基礎疾病、心理因素等。

術區軟組織損傷情況是斷指再植成功的前提條件，包括斷指的傷因傷情、傷后的保藏處理、缺血時間尤其是熱缺血時間。斷指(肢)離體時間過長，會造成血管內膜脫落、缺血再灌注損傷、氧自由基的產生等。

圖1 再植術前

圖2 再植術后

圖3 再植術前

圖4 再植術后

斷指（肢)再植的血管吻合技術是手指成活的基礎：⑴血管壁的外翻吻合是技術關鍵，血管的內翻吻合很可能造成吻合口栓塞。⑵吻合血管前，將血管調整適當的位置，張力適宜，避免引起血流動力學的改變，而導致血栓的形成。⑶針距適當，避免吻合口漏血形成血腫壓迫影響血流的通暢。⑷血管吻合時不主張將血管外膜剝得太多，極易引起血管的痙攣，但斷端部分的外膜應做適當的修剪，否則可能妨礙吻合，容易帶入管腔內形成血栓[2]。

影響斷指再植手術成功與否的因素有很多，雖然手術使血液循環再通是成功的根本，但術后仍可由于血管痙攣、栓塞、肢體腫脹、感染等因素導致失敗。因此，手術后的護理和觀察以及處理是非常重要的[4]。術后囑患者嚴格臥床，病室內禁煙，保持空氣清新，溫濕度適宜，避免疼痛等刺激性因素，每日進行紫外線照射空氣消毒，預防交叉感染，加強患者的營養水平，護理人員應嚴密觀察全身及局部血運情況。患者術后應嚴格臥床7～10 d，7～10 d后可離床活動。患肢抬高約30°左右,使其略高于心臟水平10～20 cm，加強靜脈的回流，對減輕肢體腫脹有很大的作用。術后患肢制動并保持功能位，指端暴露，表面覆蓋無菌紗布，以方便觀察指體的末梢血運。斷指再植術后絕對禁煙，因為無論吸煙或者被動吸煙，都可能造成外周微小循環的血管痙攣，血流量的大小將是手指能否成活的關鍵。吸煙導致斷指再植的失敗率極高，因此，絕對禁止在病區吸煙及被動吸煙。術后保持病房內的溫度適宜，局部溫度較低時可用電烤燈進行保暖，保證照射與再植指距離40 cm左右。不適當的熱療會燙傷皮膚和表淺靜脈，造成靜脈回流受阻，形成張力性水皰，如組織壓與動脈壓相等時，動脈內會血栓形成，導致供血障礙壞死。嚴重燙傷也會直接損傷動、靜脈。疼痛也是誘發血管痙攣的重要因素之一，術后一般均應給予患者有效鎮痛，但應合理使用鎮痛藥，避免藥物帶來的副作用。斷指再植為開放傷，應給有效抗生素預防感染，限制人員的探視，降低交叉感染的幾率，減少炎癥刺激引起的血管痙攣與變性，給再通的血管一個適宜的環境。在患者創傷及手術后應鼓勵其高能量、高蛋白、高維生素飲食，因此時機體需要大量的蛋白質促進傷口的愈合，可緩慢從流質過度到半流質。多吃魚、肉、蛋等高蛋白食物，增強抵抗力，促進骨折愈合，同時應注意補充維生素，多吃新鮮蔬菜水果、多進粗纖維食物防止便秘的發生，禁食辛、酸、辣等刺激性食物，防止發生血管痙攣。囑患者多飲水，觀察尿液顏色，保證循環的高灌注。術后根據相關血運判定條件，如發現血運障礙，及時通知醫生，術后24～72 h是出現血管危象的危險期，因此應每1～2小時觀察一次，觀察內容包括：患指指體的顏色、皮溫、毛細血管充盈時間、指體的腫脹程度、針刺或指端放血實驗情況等，對以上指標應綜合分析并進行正確的判斷。

術前病情嚴重、術中的手術操作、術后護理措施及多種不良因素均能引起血管危象的發生[4-6]。出現血管危象應分析是動脈危象還是靜脈危象[6]，可先行保守治療，如3～5 h后仍不能緩解，可選擇手術探查。術后抗凝、舒張血管、抗感染、鎮靜等綜合治療是常用手段[7]。另外微波加高壓氧治療斷指再植術后頑固性動脈痙攣效果良好，微波的熱效應可使血管擴張,改善血液循環，保持循環的灌注。術后若出現頑固性的動脈危象，建議積極行手術探查，術中找出血栓形成段或(和)痙攣的動、靜脈，予加入肝素、利多卡因的生理鹽水稀釋后灌注再行血管吻合，必要時可取淺表靜脈移植修復指動、靜脈。

總之，斷指再植手術技術學習曲線較短，掌握較為容易，但術后管理應采用綜合性思維，積極采取預防及護理措施，全方位考慮，需要細心、耐心、責任心和敏感的視角，有效提升手術的成活率。

[1]朱桂娟.斷指再植術后血管危象的原因分析及護理[J].護士進修雜志，2012，27(3)：232-233.

[2]張家俊，廖堅文，張振偉，等.僅吻合單根動脈指尖再植的血流動力學研究[J].中華手外科雜志，2008，24（1）：24-26.

[3]陳麗，許燕，秦曉潔.斷肢再植術后的觀察和護理[J].北方醫藥，2013，10（2）：157.

[4]歐治平.不縮短指骨的末節斷指再植臨床研究[J].中外醫學研究，2014，12(1)：45-46.

[5]王曉濤，楊光.不縮短指骨顯微外科手術在末節斷指再植中的應用研究[J].檢驗醫學與臨床，2015，12(20)：3080-3081.

[6]范建亭.斷指再植術后動脈痙攣的原因分析及處理[J].中國傷殘醫學，2014，22(2)：70-71.

[7]劉聯華，曾偉，鄭倍奮，等.斷指再植的臨床療效觀察[J].中國現代藥物應用，2010，4(1)：16.