小腿穿支血管筋膜蒂皮瓣修復小兒足踝部軟組織缺損

程超，李梓瑞，劉海波，劉攀

（1.蘇州明基醫(yī)院 手足外科，江蘇 無錫 215000；2.咸寧中心醫(yī)院 手外科，湖北 咸寧 37000）

小兒足踝部軟組織缺損常伴有肌腱、骨骼等重要組織外露，一直是臨床治療的難點，隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展及解剖研究的不斷深入[1]，為臨床提供了更好的術(shù)式選擇及技術(shù)保障。2012年5月-2015年1月，我們采用小腿穿支血管筋膜蒂皮瓣修復小兒足踝部軟組織缺損12例，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組12例，男7例，女5例；年齡3.5～13歲，平均7.8歲。致傷原因：車禍傷9例，重物壓傷2例，機器絞傷1例。均為足踝部缺損，均伴有不同程度的肌腱或骨骼外露，其中2例合并有顱腦外傷，1例合并脛腓骨骨折。缺損面積：3.5 cm×5.0 cm～7.0 cm×15.0 cm。對復合傷及創(chuàng)面污染較重9例患者，采用負壓封閉引流7～14 d后擇期皮瓣修復，急診皮瓣修復3例。受傷至手術(shù)時間4 h～15 d。皮瓣應用：帶脛后動脈穿支的小腿內(nèi)側(cè)筋膜蒂皮瓣7例，帶腓動脈外踝后上穿支的筋膜蒂皮瓣4例，帶脛后動脈穿支的小腿內(nèi)側(cè)筋膜蒂皮瓣及帶腓動脈外踝后上穿支的筋膜蒂皮瓣1例。皮瓣切取面積4.0cm×6.0cm～9.0 cm×18.0 cm。

1.2 手術(shù)方法

患兒均取仰臥位，全身麻醉后常規(guī)導尿，不驅(qū)血于傷肢大腿根部上氣壓止血帶。急診處理骨折；對足踝部污染較重和合并顱腦損傷者，創(chuàng)面經(jīng)徹底清除，去除壞死失活組織，采用負壓封閉引流臨時覆蓋創(chuàng)面治療1～2次，每次5～7 d，待創(chuàng)面組織新鮮，細菌培養(yǎng)陰性后，顱腦情況穩(wěn)定，再行皮瓣修復。

皮瓣的設計與切取：術(shù)前在遠離創(chuàng)緣無挫傷鄰近區(qū)用超聲Doppler血流探測儀檢查定位。帶脛后動脈穿支的小腿內(nèi)側(cè)筋膜蒂皮瓣在內(nèi)踝近端腓腸肌與比目魚肌間隙由遠及近探測穿支血管并標記；帶腓動脈外踝后上穿支的筋膜蒂皮瓣在外踝后上方，沿腓骨長、短肌間隙探測穿支血管并標記。以遠離創(chuàng)緣無挫傷區(qū)的穿支血管為旋轉(zhuǎn)點，依創(chuàng)面大小及形狀設計皮瓣，皮瓣切取范圍前緣可至嵴，后緣不超過后中線，上緣至小腿中段，皮瓣設計成“網(wǎng)球拍”狀，面積大于創(chuàng)面15%。蒂部要求保留約1.5 cm寬皮蒂，帶皮蒂有利皮瓣轉(zhuǎn)移后蒂部較寬松，“網(wǎng)球拍”狀設計可增加旋轉(zhuǎn)弧度，增加皮瓣修復范圍，便于皮瓣向遠端轉(zhuǎn)移修復創(chuàng)面。先從穿支血管穿出側(cè)切開皮瓣一側(cè)，找到肌間隙皮支血管或肌皮穿支血管及蒂部血管，但不要求顯露皮穿支，以免增加手術(shù)時間及損傷機會；再切開皮瓣另一側(cè)，于深筋膜下掀起皮瓣，注意保護皮瓣蒂部穿支血管，以此穿支血管為中軸，保留2.0～3.0 cm寬的筋膜蒂，筋膜蒂的寬度遠近一致，蒂部大、小隱靜脈予以結(jié)扎或與創(chuàng)面淺靜脈吻合。術(shù)中部分病例在旋轉(zhuǎn)點周圍有皮支先予血管夾細心保護，不予以切斷，向遠端游離并觀察皮支血管，再松開止血帶觀察皮瓣的血液循環(huán)情況，如血液循環(huán)良好，予以切斷遠蒂側(cè)所鉗夾的皮支，可獲得較長的血管筋膜蒂。傷口創(chuàng)緣與皮瓣蒂部相連處采用明道，逆行轉(zhuǎn)位皮瓣使皮瓣蒂部明道兩側(cè)嵌合。供區(qū)直接縫合或植皮覆蓋。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后皮瓣深部常規(guī)放置引流條24～48 h，抬高患肢，過膝位石膏托固定患肢10～14 d，患兒麻醉清醒后及早予以心理干預，2周后在康復師指導下行功能鍛煉。

2 結(jié)果

術(shù)后12例皮瓣全部成活，其中2例皮瓣皮緣遠端少許壞死，經(jīng)換藥后結(jié)痂愈合。12例均獲隨訪，隨訪時間3～20個月，平均9.8個月，成活皮瓣血運良好，無臃腫，外形滿意，供區(qū)切口均Ⅰ期愈合，植皮完全成活。患肢功能良好。

3 討論

隨著現(xiàn)代經(jīng)濟與交通的發(fā)展，小兒足踝部創(chuàng)傷日趨增多，由于小兒皮下組織疏松，皮膚較薄，遭遇創(chuàng)傷多容易導致血管、神經(jīng)、肌腱或骨骼外露，臨床處理棘手。對于小兒足踝部軟組織缺損的創(chuàng)面，曾有臨床工作者應用交臀皮瓣[2]及交腿皮瓣[3]修復，但缺點突出，如體位姿勢非常痛苦、兒童難以配合、住院病程長等。也有臨床醫(yī)師采用小腿筋膜蒂皮瓣或腓腸神經(jīng)營養(yǎng)的筋膜蒂皮瓣修復[4]，但其也存在不足之處，比如蒂部外形臃腫且容易受壓、筋膜蒂寬而短，旋轉(zhuǎn)和修復范圍有限等。近年來，有關(guān)穿支皮瓣的解剖研究與臨床應用已越來越受到臨床醫(yī)生的重視[1]。劉重等[5]應用游離股前外側(cè)皮瓣，唐舉玉等[6]應用游離腹壁下動脈穿支皮瓣修復小兒足踝部軟組織缺損取得較好的效果。但小兒血管口徑小，管壁薄，穿支纖細，對術(shù)者技術(shù)要求較高，且穿支血管部位與口徑存在變異，游離移植難度與風險較大[7]，限制了小兒游離穿支皮瓣在臨床中應用。小腿穿支血管筋膜蒂皮瓣將小腿部位穿支血管與筋膜蒂很好地結(jié)合在一起，皮瓣切取時不需要過多分離、顯露穿支血管[8]，可減少術(shù)中對穿支血管的刺激及血管危象的發(fā)生，皮瓣攜帶筋膜蒂可提高皮瓣的血液供應及靜脈回流，在患側(cè)同一肢體操作[9]，切取方便，符合皮瓣設計遵循原則。該皮瓣血供豐富，成功率高；不需吻合血管，不損傷主要血管，不影響足部血液供應；對皮瓣供區(qū)損傷較少，操作簡便，利于在廣大基層醫(yī)院推廣，但切取面積較大時供區(qū)需植皮覆蓋，小腿留有瘢痕。

研究表明[10]，小腿中下部筋膜皮瓣的供血主要為脛后動脈、腓動脈發(fā)出3～7支水平穿出深筋膜的穿支動脈，穿出深筋膜后分為上行支、下行支、前支、后支。上行支、下行支在肌間隙吻合成鏈狀筋膜血管鏈，筋膜血管鏈與其他營養(yǎng)血管網(wǎng)相吻合，由穿支血管蒂沿縱行筋膜血管網(wǎng)對皮瓣進行供血并由其伴行的靜脈進行回流。鐘世鎮(zhèn)等[11]解剖學研究表明，只要有1～2縱行的筋膜血管網(wǎng)對皮瓣進行供血，就可構(gòu)成遠端蒂動脈穿支筋膜蒂皮瓣血供可靠的解剖學基礎。我們以此為理論基礎，在Doppler輔助下設計皮瓣，確定穿支血管的數(shù)量并準確定位。

本組病例中我們應用帶脛后動脈穿支的小腿內(nèi)側(cè)筋膜蒂皮瓣、帶腓動脈外踝后上穿支的筋膜蒂皮瓣、帶脛后動脈穿支的小腿內(nèi)側(cè)筋膜蒂皮瓣及帶腓動脈外踝后上穿支的筋膜蒂皮瓣逆行轉(zhuǎn)移修復小兒足踝部軟組織缺損，其血供主要由脛前動脈、脛后動脈及其腓動脈通過內(nèi)、外踝前、后動脈組成的血管網(wǎng)穿支血管筋膜血管鏈之間形成交通支，逆行營養(yǎng)皮瓣，皮瓣靜脈回流主要依靠穿支血管伴行靜脈及筋膜蒂血管鏈交通支。同時我們也注意到由于小兒發(fā)育的特殊性，穿支血管纖細，不同年齡，不同性別，脛后動脈穿支血管和腓動脈外踝后上穿支血管穿出點和口徑存在很大的差異性，而對小兒穿支血管的研究相對較少，因此術(shù)前超聲Doppler精確定位可以起到事半功倍的效果。術(shù)中將能帶入皮瓣筋膜蒂的遠、近端穿支血管盡量帶入皮瓣，增加皮瓣血供，從而可擴大皮瓣切取面積，最大切取可達9.0 cm×18.0 cm。本組中2例均因切取時只帶入一支穿支血管，且切取面積較大，因而出現(xiàn)皮瓣遠端部分壞死。

對于皮瓣蒂部大、小隱靜脈的處理，應盡量將皮瓣遠端充盈的大、小隱靜脈與創(chuàng)面淺靜脈作吻合，以免靜脈血倒灌，加重皮瓣腫脹，從而影響皮瓣遠端血供[12]。本組中1例采用大隱靜脈與創(chuàng)面淺靜脈吻合，2例采用小隱靜脈與創(chuàng)面淺靜脈吻合，其余9例均在蒂部結(jié)扎大、小隱靜脈，但均出現(xiàn)皮瓣血供障礙。另外由于小兒心智發(fā)育的特殊性，我們在患兒麻醉清醒后及早予以心理干預，2周后在康復師指導下行功能鍛煉，部分患兒一周左右即開始輔助性鍛煉，盡可能減少對患兒心理發(fā)育及功能恢復的影響。

術(shù)中注意事項：⑴術(shù)前常規(guī)使用超聲Doppler血流探測儀確定穿支血管的位置（此操作最好由有經(jīng)驗的醫(yī)生或術(shù)者親自完成）。⑵皮瓣切取時找到穿支血管后盡量不要去顯露穿支血管，將其與筋膜蒂形成一整體，避免對穿支血管的刺激。⑶兒童皮下脂肪相對豐富，切取皮瓣后可對皮瓣四周脂肪組織適當修剪，以皮瓣邊緣滲血活躍為原則，必要時可在手術(shù)放大鏡或顯微鏡下操作。⑷兒童對手術(shù)和麻醉創(chuàng)傷的耐受性遠低于成人，為確保手術(shù)安全，應盡量縮短手術(shù)時間和維持血容量的穩(wěn)定。⑸兒童心理發(fā)育不是很成熟，要取得患兒術(shù)前、術(shù)后的配合，術(shù)前要與患兒及其家屬進行完全有效的溝通，解除他們對手術(shù)的恐懼，術(shù)中使用全身麻醉，術(shù)后肢體采用長腿石膏托外固定，妥善保護術(shù)區(qū)皮瓣，并及時有效地處理術(shù)后疼痛，必要時可以進行鎮(zhèn)靜治療。⑹早期在康復師指導下進行康復鍛煉，盡快恢復肢體功能；并對患兒進行心理干預，盡量減輕創(chuàng)傷對患兒心理的負面影響[13]。⑺對于復合傷或污染較重的創(chuàng)面，采用負壓引流可以減少換藥次數(shù)，極大減輕患兒痛苦[14]，有效避免交叉感染及院內(nèi)感染，創(chuàng)面培養(yǎng)無細菌再行皮瓣移植。

總之，小腿穿支血管筋膜蒂皮瓣修復小兒足踝部軟組織缺損操作簡單，療效可靠，是理想的治療方法之一。

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