足底內側動脈島狀皮瓣修復足跟部軟組織缺損

楊林，夏獅聰，顧加祥，劉宏君，張文忠，張乃臣

（1.揚州大學臨床醫學院 手足顯微外科，江蘇 揚州 225001；2.中南大學湘雅醫學院 手足顯微外科，湖南 長沙 410013）

足跟因皮膚、皮下組織的解剖特性，具有適應行走負重、耐磨耐壓及緩沖震蕩等功能特點，但其皮膚軟組織破潰一旦形成，常致創面經久難愈，嚴重影響足踝部負重、行走等功能，因此對足跟部缺損修復尤為重要[1-3]。修復時要求穩定性好，感覺優良及外觀滿意。皮瓣有效感覺能否恢復是評價其遠期療效的重要指標，然而足底內側動脈島狀皮瓣正是修復此類缺損首要選擇，因該皮瓣組織結構與足跟部相似，血運較豐富，含神經皮支多，術后恢復好且并發癥少。2013年8月-2016年7月，我科應用足底內側動脈島狀皮瓣修復足跟部軟組織缺損13例，通過隨訪臨床療效滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共13例，男9例，女4例；年齡20～57歲，平均（37.3±8.4）歲。右側9例，左側4例。外傷6例，其中車禍傷致足跟皮膚壞死4例，跟骨鐵器刺傷后慢性骨髓炎2例，傷后至手術時間為9～57 d。足跟皮膚局部黑色術前活檢（均為切取活檢，未行厚度測定）確診為足跟皮膚惡性黑色素瘤7例，依據美國腫瘤聯合會（AJCC）制定[4]的臨床分期標準均為Ⅰ期。受區皮瓣切取大小為3.5 cm×4.0 cm～5.0 cm×6.0 cm，平均 4.0 cm×5.0 cm。

1.2 手術方法

受區處理：本組4例創傷后足跟皮膚壞死及2例跟骨骨髓炎病例，徹底清創至創面有新鮮血滲出后均Ⅰ期皮瓣修復。如徹底清創后不能Ⅰ期修復先清潔換藥，行VSD治療，待創面清潔后再Ⅱ期皮瓣修復。7例惡性黑色素瘤病例依據AJCC分期標準行距離腫瘤周邊1.0 cm切除腫瘤，并行Breslow厚度[4]測定，術中病理證實切除腫塊邊緣及基底部切緣均陰性后再行皮瓣修復。

皮瓣設計：術前常規用便攜式超聲多普勒確定足底內側動脈穿支位置與血管蒂走行，判定血管有無變異存在，以期與術中解剖對比[5]。用龍膽紫標明，于內踝尖下方1.0 cm至第1跖骨頭跖底中心做一連線作為皮瓣的軸心線，足底內側非負重區位于軸心線兩側，并標記出皮瓣的范圍。依據創面決定皮瓣大小、形狀，設計通常比受區面積大15%，從旋轉軸點至皮瓣最遠端距離應略長于該點至創面最遠端的距離1.0～2.0 cm。

手術步驟：在連硬膜外麻醉下于第1跖骨頭近端先做皮瓣遠側切口，切開皮膚、跖筋膜及足內側深筋膜，將跖筋膜與皮下組織間斷縫合兩針固定[6]，找到皮瓣內的血管和神經皮支并逆行追蹤至第1趾展肌與趾屈短肌間隙內的足底內側神經血管束，仔細分離保護至足底內側動脈主干，遂將皮瓣遠側血管切斷，保留近端血管跟皮瓣的連接，將此血管作為掀起平面的標記，由遠而近在其深層進行分離，皮瓣的神經皮支必須仔細小心地從神經主干上行支干分離出所需長度，盡量帶3～4支神經皮支，注意保持皮瓣內皮支的完整性[7]。保護從深部的血管發出并通過肌間隙進入淺層皮膚血管的分支。攜帶血管神經蒂的皮瓣經明道(經切開供區與受區間皮膚)轉移至受區并做間斷縫合。取腹股溝區(第二供區)全厚皮片植皮覆蓋供區，皮下組織應徹底剪除，利于皮片成活。

術后處理：皮瓣深面常規放置數枚橡皮片引流。7例黑色素瘤患者不予抗生素治療，感染和創傷均應用抗生素，抗生素具體選擇應依據創面細菌培養+藥敏試驗結果而定。術后所有患者應用擴血管、抗凝藥1周，常規予營養周圍神經藥物(如甲鈷胺注射液等)4周。術后患肢踝關節予中立位制動3周。術后行走與足底負重應至少4周以后進行，以免行走與負重過早致切口瘢痕充血攣縮增生。

隨訪：術后定期對13例患者進行來院及電話隨訪，觀察皮瓣的成活、感覺、功能（踝關節活動度跖屈、背伸）、供區并發癥等情況。采用視覺模擬量表（VAS）[8]評估患者對皮瓣外觀滿意度，分值從0分（完全不滿意）到10分（完全滿意），≥8分患者被認為比較滿意，＜8分被認為不太滿意。

2 結果

所有皮瓣全部成活，均Ⅰ期愈合，4～6周后負重行走。患者隨訪8～36個月，平均23（23±5.7）個月。與健側足底比較：3個月后皮瓣外形美觀、色澤正常、質地柔軟、有痛溫覺，質地與足跟相近，負重行走穩定、耐磨，無磨損及潰瘍發生，無活動功能障礙及供區（包括第二供區）并發癥。術后18個月兩點辨別覺30～40 mm，平均33 mm。皮瓣供區行游離植皮后全部成活，因足底內側為非負重區，植皮后對足功能影響甚微。足跟重建后皮瓣外觀滿意度視覺評分為（8.6±1.7）分，踝關節活動度跖屈(71.42±9.00)°，背伸（7.42±3.74)°。

3 討論

足跟部是人體最主要負重部位，其厚度對負重時壓力吸收震蕩與重新分布十分重要，致密的垂直纖維隔將皮膚與跟骨和足底深筋膜緊密地連接在一起，形成軟組織墊，以保持皮膚極好穩定性，故在足底缺損修復重建時應盡可能達到正常解剖生理功能。

3.1 足底內側島狀皮瓣應用解剖

足底內側動脈是脛后動脈的終末支之一，于內踝尖下方2.0 cm發出，在舟骨粗隆后方、分裂韌帶下方分為深淺兩支。其中，淺支于趾展肌與趾短屈肌間淺出分為內、外兩分支，內側分支沿短屈肌表面走行，經第1跖骨頸平面與趾屈肌腱間隙和第1足底跖骨間動脈吻合；外側分支斜行經過足底腱膜中央束與趾短屈肌之間發出參與構成足底淺弓。深支分脛、腓兩側支，其脛側支緊鄰足脛側緣骨面向遠端走行并吻合于第1跖底動脈遠端，而腓側支經腓骨長肌穿向足底，在第1趾骨基底止點背側吻合于足底深弓[9]。足底內側動脈的伴行靜脈多為2條，而皮瓣的神經支配有隱神經的終末支、腓淺神經的足背內側皮神經及足底內側神經分支3組皮神經[5]。足底內側皮瓣位于足底非負重區，與足跟部組織結構相似，供區隱蔽且損傷小，血管較恒定。我們依據上述解剖為基礎，根據受區面積大小、形狀設計足底內側島狀皮瓣修復足跟部軟組織缺損是可行的。

3.2 組織瓣的選擇及優缺點

Stvenson等[10]對足跟足底區修復提出三個基本原則：有效感覺良好、穩定性好和外觀滿意。目前修復足跟皮膚軟組織缺損的方法很多，如小腿內外側皮瓣、足背動脈皮瓣、小腿后下方軸型旋轉皮瓣如腓腸神經營養血管逆行島狀皮瓣、外踝上皮支皮瓣轉移及游離皮瓣移植等，這些皮瓣均不能較好地恢復足跟的皮膚有效感覺，易致皮瓣磨破、局部潰瘍發生，或犧牲主要血管，或皮瓣臃腫穩定性差，恢復不完全，均難獲滿意療效。足底外側皮瓣的神經血管蒂位置較深且短，游離時必須切斷跖筋膜趾屈短肌，難度較大，且足底外側皮瓣供區屬亞負重區，僅用于修復足跟后區直徑＜5.0 cm或足跟外側缺損，所以盡量不予選用。Harrison與Morgan[11]于1981年首次描述足底內側動脈島狀皮瓣，Morrison[12]于1983年應用足底內側非負重區島狀皮瓣移轉修復足跟皮膚軟組織缺損取得滿意療效。Yang等[13]對足底內側皮瓣的切取提供了很好的解剖學研究，對本手術有很好指導作用。足底內側區皮膚厚度、組織結構與足底相似，脂肪層少，皮神經較豐富，致密耐摩擦，血運豐富；具有較恒定的神經血管蒂、位置較表淺、易分離及蒂長度可游離足夠，用作皮瓣除可恢復感覺外，皮下結締組織含垂直纖維，徒步行走穩定，具有其他供區無法比擬的優點；足底內側區為足非負重區，位置較隱蔽，皮瓣切取后對足負重功能、血供及外觀影響甚微；皮瓣供區鄰近足跟，其移位方便；皮瓣厚薄適中，無需再次手術修形；該皮瓣無需血管吻合，手術時間縮短，操作相對簡單、安全及成功率較高。缺點：僅適于缺損在4.5 cm×8.0 cm以下中小面積軟組織缺損；皮瓣供區不宜直接縫合，需取皮植皮修復，需從身體其他部位如腹部、大腿（第二共供區）取全厚皮片，形成新軀體瘢痕,患者不易接受。

3.3 感覺重建的重要性

Meland[14]報道重建足底部感覺的患者中潰瘍發生率達29.5%，皮瓣有效感覺的恢復是避免足跟潰瘍發生、遠期取得良好療效的前提基礎。足底內側皮瓣的神經皮支是來自脛神經的1個終支，即足底內側神經，與同名動靜血管相伴行且關系較為恒定，發出皮支4～5支，術中皮瓣神經皮支必須保留并從主干上行支干分離，給予神經生長因子以促進皮瓣的感覺恢復[15]，這樣攜帶神經的皮瓣重建足跟能恢復感覺。

3.4 本術式注意事項

⑴術前行超聲多普勒探測血管走行和皮支位置，并探測血管有無變異，標記血管走行，以免術中損傷血管。⑵因Breslow厚度被認為是目前最公認的重要預后指標，本組7例黑色素瘤患者，按照AJCC制定的臨床分期標準均為Ⅰ期，先行腫瘤的局部擴大切除，術中病理證實切除腫塊邊緣及基底部均陰性后再行皮瓣修復。⑶足底內側神經主干需原位保留，分離神經的皮支，以確保足底前部與足趾感覺存在。⑷分離皮瓣血管蒂時多帶一些周圍組織（約1.0 cm），并確保兩條伴行靜脈存在。⑸足底內側皮瓣設計成圓形，其環狀瘢痕攣縮可以產生增加移植皮瓣厚度的效果，起到增強緩沖作用。皮瓣修復略偏足跟后側，以免縫線位于負重區引起瘢痕性疼痛與皮膚過度角化。⑹供應鄰近肌肉血管的肌支應予結扎，以防術后血管斷端血栓脫落出血，發生皮瓣下血腫。⑺足底皮下含眾多纖維隔相連，組織致密，當皮瓣移位時，不易通過隧道抽出法轉移，只能切開皮膚經明道轉移，轉移前應在跟腱前方打通一隧道，將分離好帶血管神經蒂的皮瓣從內側移至外側，以便覆蓋創面。跟腱前方脂肪組織豐富，不用擔心皮瓣穿過隧道時血管蒂受壓。⑻術后受區留置皮瓣觀察窗口,嚴密觀察皮瓣血運，必要時果斷拆除部分縫線。⑼皮瓣蒂部行“網球拍”狀設計，注意保護蒂部，轉移皮瓣時神經血管蒂部不應有銳性成角及張力，以免影響血運致不良事件。⑽以防患者不自主活動致血管蒂受牽拉刺激，術后患肢踝關節予以中立位制動3周。

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