前臂上段動靜脈造瘺術在血液透析中的應用

王獻偉，王翔

（1.鄲城縣第二人民醫院 骨科，河南 周口 477150；2.鄲城縣人民醫院 放射科，河南 周口 477150）

自Brescia等[1]首次將橈動脈和頭靜脈在皮下吻合建立靜脈內瘺以來，許多學者在多個部位創立了動靜脈造瘺術，并成功應用于腎功能衰竭患者的血液透析，延長了患者生命，為個別患者腎移植爭取時間。該類患者因常年治療，淺靜脈反復穿刺，特別是有基礎性疾病的老年人，靜脈炎、靜脈粥樣硬化等造成靜脈管腔狹窄，部分血栓形成，血流緩慢，甚至閉塞。為此，在為該類患者做動靜脈造瘺術時，選擇前臂遠端橈動脈與頭靜脈吻合造瘺，可能有一定難度，即便勉強手術也極有可能術后因靜脈管腔原因，造成血流緩慢或狹窄閉鎖而不能做血液透析。我科2010年3月-2016年3月采用前臂上段內的頭靜脈和橈動脈吻合造瘺術，取得了較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組36例，男24例，女12例；年齡47～76歲。慢性腎小球腎炎并腎功能衰竭18例；糖尿病腎病腎功能衰竭10例；腎功能衰竭正在進行血液透析，前臂遠端內瘺將失功能需再行造瘺術8例。

1.2 手術方法

臂叢神經阻滯麻醉下，患者取仰臥位或坐位，術前與患者協商好，上肢上止血帶并置于手術桌，常規消毒、鋪巾。若首次行動靜脈造瘺術，可先于術前標記在橈骨莖突背側頭靜脈或同平面貴要靜脈走行橫切口，觀察該段頭靜脈彈性、管腔大小、血流等能否滿足造瘺術后血液透析需求；若該段頭靜脈或貴要靜脈綜合條件較差或該段內瘺術栓塞已失功能，即行前臂上段頭靜脈橈動脈造瘺術。先選擇在由前臂背側向掌側移行后掌側段的頭靜脈，縱行切開皮膚，在皮下脂肪組織內上下游離頭靜脈，長度合適后，同平面下方探到橈動脈，顯微鏡下行頭靜脈橈動脈端側吻合術，放止血帶，觀察吻合口有無漏血及頭靜脈動脈化后通暢情況等，縫合皮下組織及皮膚。

1.3 術后處理

石膏制動前臂伸直位1周左右，防止血管痙攣。手觸及或聽診器隨時了解頭靜脈動脈化血流情況。顯微外科常規治療，尿毒癥患者，全身情況差，傷口愈合慢，12～14d拆線為宜。術后不少于4周使用內瘺。

2 結果

經多普勒檢查，通血良好，所有患者每周2～3次穿刺行血液透析。隨訪15～32個月，均穿刺容易，能滿足臨床血液透析要求，無假性動脈瘤形成，無一例切口感染。

3 討論

頭靜脈應用解剖：起于手背靜脈網的橈側，沿前臂橈側皮下上行，至肘窩處通過肘正中靜脈與貴要靜脈交通，再沿肱二頭肌外側上行注入鎖骨下靜脈或腋靜脈。手背及肘窩段頭靜脈位于皮下，肉眼或手指易捕捉到，是臨床常用建立靜脈輸液通道首選部位，也是動靜脈造瘺術經典術區。

理想的血液透析血管通路：⑴血流量達2.5～5.0 mL/s。⑵簡單、安全、副作用少、可反復使用。⑶便于患者生活自理。手術部位主要是根據患者的血管情況選擇，盡可能在血管遠端手術，使其有限的血管長度獲得長期有效利用。手術前要了解原發病、心臟功能、動脈搏動情況，所要選擇的靜脈是否通暢和血管彈性等。國內外使用最高的是橈骨莖突近端頭靜脈與橈動脈間的端側吻合，如血管條件好應首選鼻煙壺處。橈側血管不良，無靜脈主干者，可選擇尺側動靜脈做內瘺。兩者造瘺均手術方便，可利用靜脈較長，不發生竊血綜合征；腕部動靜脈內瘺失功能者或者腕背部靜脈反復穿刺無法使用時，可用肱動脈--頭靜脈內瘺[2]作為次選血管通路。因該段頭靜脈長度有限，且向上行走位置較深不易捕捉，即使造瘺成功，也為臨床血液透析穿刺帶來諸多不便。

靜脈血管纖細是行動靜脈內瘺術的主要困難之一，也是手術失敗或血流量不足的常見原因。長期高血壓的老年患者，常伴有血管的改變，內膜增厚，內膜下鈣質沉積，血管硬化，彈性減退，管壁鈣化，管腔狹窄，血流量減少及造瘺前淺靜脈反復穿刺輸液，藥物刺激管壁靜脈炎形成等均可造成靜脈血管纖細甚至閉塞。陸石等[3]認為對于血管條件極差、反復多次動靜脈造瘺術后失敗的患者，可行人工血管移植術。雖有抗血栓性好，血管光滑、柔軟、抗張強度高、生物相容性好、組織反應低和易與周圍組織結合、長度口徑可任選等優點，但價格昂貴，易發生感染和栓塞，且不易控制，基層醫院很難推廣；自體血管移植[4]因前臂自制皮下隧道較長，“U”形管道勢必影響血流速度，又取于自身下肢淺靜脈，患者多抵觸而拒絕；異體血管搭橋[5]制作動靜脈瘺，可與自體血管媲美，但部分患者心理上和經濟上難以接受；前臂淺靜脈無主干或心臟功能差也可行橈動脈前置術，但需要注意因手術結扎過多動脈分支，長期穿刺透析，引起末梢動脈栓塞而引起上肢遠端壞死。

大多需要做內瘺血液透析患者，因各種原因造成肉眼觀察或手指觸摸認為可以使用，但術中發現前臂遠端靜脈仍可能無法切取，不僅耽擱時間，而且造成患者腕背部多個探查創口。我們先術前論證，在橈骨莖突背側頭靜脈或者同部位貴要靜脈，做一長1.5～2.0 cm橫切口，探查靜脈，綜合分析，做出判斷，證實無法使用時，直接改為前臂上段頭靜脈由背側至掌側移行段切口，尋找頭靜脈和橈動脈，行端側吻合。一般情況下，即便術前肘窩靜脈穿刺輸液，但該段頭靜脈因位置稍深，很少做靜脈常規穿刺，又因與肘正中靜脈、貴要靜脈等相互交通也多能一次吻合通血成功。

前臂上段頭靜脈橈動脈內瘺術，用于臨床血液透析，深淺合適，不僅穿刺方便、血流量充足，而且吻合口置于皮下脂肪層內，避免了自發破裂及過淺易使皮膚受壓壞死風險。內瘺造成后不少于4周使用，以便纖維組織充分包繞并形成堅硬外殼，使靜脈充分動脈化，過早使用，不僅穿刺困難，而且容易誘發出血、血栓形成、血管狹窄和動脈瘤形成。

[1]Brescia MJ,cimino JE.Appelk,et al.chyonic homodiclysis using venipuncture and surgicallycyeated arteriovenousfistula[J].IV EnglJMed,1966，275(20):1089.

[2]Hillsl,Donato AT.Complications of dialysisaccess[J].a sixyear Snidy,AmJsurg,1991，162(3)：265.

[3]陸石，張金元，韓國峰，等.血管移植在血液透析中的應用[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2015,36（2）：160.

[4]鐘偉強，楊鐵城，余林權，等.自體靜脈移植動靜脈造瘺術的臨床應用[J].中華器官移植雜志，2014,18（2）：146.

[5]于新立.慢性透析用動靜脈內瘺129例體會[J].中國器官移植雜志，1988,9（3）：134.