未吻合靜脈的末節斷指再植行改良小切口放血療法的臨床護理

陳娟，朱璐

（蘇北人民醫院 手外科，江蘇 揚州 225001）

末節斷指是臨床常見的手外傷之一，是指遠端指間關節以遠的斷指，約占20%[1]。隨著醫療技術不斷發展，斷指再植的成功率已經達到95%，再植平面也擴展到指甲中部，但在臨床工作中發現由于靜脈探查不到或靜脈細小等原因而無法有效吻合靜脈的患者，導致再植指體靜脈回流障礙，臨床主要的解決辦法為放血療法[2,3]。在再植指末梢側方做一切口放血，配合稀釋肝素注射液棉球濕敷小切口外加紗布覆蓋法，其目的在于替代靜脈回流，改善再植指體的血液循環，緩解靜脈危象，提高再植成功率。術后嚴密觀察病情，發現異常及時采取處理措施，并做好心理護理及健康宣教。2016年1月-2017年5月，我院對未吻合靜脈末節斷指再植患者20例（23指），術后即行指端小切口放血療法，現將護理體會報道如下。

l 一般資料

本組20例(23指)，男16例(18指)，女4例(5指)；年齡18～55歲，平均31.1歲。切割傷10例(13指)，絞傷7例(7指)，撕脫碾軋傷3例(3指)。示指10指，中指5指，環指5指，小指3指。均于受傷后5 h內入院。斷指再植術后行指端側方即非工作面小切口放血。

手術結束時用手術刀于指端一側切開約0.5 cm×0.5 cm創面，深度至真皮層，以創面滲血為度，用1 mL皮試針抽取0.1 mL肝素鈉注射液（625 IU）注入創面周圍，以保持創面持續滲血狀態。放血時用5.5號的無菌注射器針頭將切口周圍血痂去除，切不可用針頭切割或任意擴大加深切口致使部分指腹干枯甚至失活。每次放血持續10 s左右，放血量控制在0.1 mL／min左右[4]。放血結束，予肝素棉球（生理鹽水250 mL+肝素鈉注射液12500 IU浸泡的棉球）濕敷于小切口表面，棉球濕度以不滴水為宜，切不可太過干燥，棉球外加兩層干紗布覆蓋患指，以保持小切口濕潤，防止因烤燈長時間照射而引起棉球干燥，導致傷口收縮、結痂。術后3 d，尤其是24 h內每小時放血一次，必要時使小切口呈持續出血狀態，以后酌情逐漸將放血間隔的時間延長，一般放血5 d左右最多不超過7 d[5]，直至放出鮮紅色血液為止。在放血療法的操作過程中應嚴格執行無菌操作技術，預防感染。

2 護理措施

再植指體血液循環的觀察毛細血管反流測定、皮膚顏色的變化[6]是早期反映血液循環狀況最直接、最迅速、受外界因素干擾最小的兩項指標，并且可以反復檢查。術后應嚴密觀察再植指體的顏色、溫度、甲床、皮膚情況，正常時膚色和甲床紅潤，指腹飽滿且富有彈性，如果再植指體由紅潤變為蒼白、指腹的張力變低、行指體小切口放血時出血不活躍，說明發生了動脈痙攣或栓塞，應及時處理，避免引起再植指體缺血壞死。術后每小時巡視病房一次，3 d后情況穩定可酌情改為每2小時一次，其中兩示指末節再植指體，分別于術后第2天、第3天發生動脈危象，小切口處無血液放出，立即報告主治醫生，緊急手術探查后無效，再植指體壞死。

血運觀察棒的使用目前在臨床護理工作中，醫護人員多用自己的手指按壓再植指體的指腹觀察其毛細血管的返流情況，但手指常會影響醫務人員的觀察視野，不便于再植指體血運的觀察。 同時，再植指體側方放血的小切口為開放性創面，直接用手指按壓觀察易將側方小切口污染，導致再植指體感染，造成手術失敗[7]。為解決以上問題，我科自行研制了一款血運觀察棒，該血運觀察棒由克氏針制作，由于血運觀察棒與手指的接觸面積較小，使得再植指體血運觀察一目了然，能夠動態直觀地反映再植指體血液循環情況[8]。既節省了醫務人員血運觀察操作的時間，又統一了血運觀察工具的使用，優化了血運觀察的操作流程，豐富了專科護理內涵，節省了護理人力資源，提高了患者滿意度。

血液循環對比卡的應用斷指再植術后觀察再植肢體血液循環情況是術后護理重點，其中皮膚顏色、組織張力的判斷明顯存在不同判斷者間主觀感覺上的差別，缺乏統一的客觀標準[9]。科室使用李建軍等[10]研制的血液循環對比卡，并與科室醫生溝通，醫生認可后，將該血液循環對比卡應用于臨床血運觀察。該對比卡圖像直觀鮮明，制作成本低廉，實用價值高，不僅為護理人員提供了直觀的視覺參考，還統一了醫護人員對再植斷指皮膚顏色、指腹張力判斷的客觀標準，使觀察和描述結果更加準確一致，有助于體現護理精準化，提升護理質量。

體位護理斷指再植術后，患肢應略高于心臟水平，如位置過高可影響動脈供血，過低則不利于靜脈回流；其他不當的位置也可能使吻合血管受壓或因牽拉而扭曲，影響血液循環[11]。我科根據患者的實際情況，制定可調節式上肢抬高體位墊，其優點是可根據患者的不同情況進行患肢抬高，對于這些有自主活動能力而被迫制動的患者，他們常會在睡眠或不經意間移動患肢、改變體位以促進舒適。為此，該款抬高墊特設有患肢固定裝置，起到固定保護患肢、避免滑脫的作用，尤其適用于患者夜間睡眠狀態。

疼痛管理疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命體征之后的第五生命體征[12]。因疼痛使機體釋放5-羧色胺可致血管強烈收縮，如不及時處理可導致血管閉塞或血栓形成，同時疼痛嚴重可使患者精神緊張、煩躁，影響患者的飲食和睡眠，易發生血管危象[13]。疼痛不但給患者帶來了肉體上和精神上的痛苦，而且也不利于疾病的恢復，使患者身心受到影響。可靠有效的評估工具有助于保證評估的準確性，使結果更客觀[14]。“長海痛尺”能更直觀地評估疼痛的程度，解決了疼痛評估過程中主觀性較強及精準度不夠等方面的問題，而且醫務人員也較易掌握實施，同時患者容易理解配合，也提升了對疼痛管理的滿意度；在規范化的鎮痛治療和護理基礎上，我們還配合耳穴壓豆治療，分別在術側耳廓取以下穴位：止痛點、神門、皮質下、腎上腺，用耳穴探針按壓耳穴找出最敏感的痛點作為治療的穴位。選定穴位后，局部用75%酒精消毒，將生王不留行籽用膠布以壓丸法壓貼在選用的耳穴上，囑患者感到疼痛較劇烈時自行每穴按壓3～5次，30～50下/次，以局部酸麻脹感或輕微疼痛為佳，耳穴埋豆可留埋3 d，而后可自行取下[15]。以達到鎮痛、解痙，改善局部血液循環，緩解軟組織痙攣的作用，運用該方法后，患者疼痛明顯緩解。

心理護理患者在手指離斷后，肉體與精神上都承受很大的創傷。加之，再植指體進行放血治療，心情十分緊張、恐懼，易產生煩躁情緒，護士要以情、以責、以心去護理患者，同情關心他們，做好有效的溝通，介紹我們的技術水平及放血治療的必要性，運用實例講解治療措施及效果，告之緊張、煩躁的情緒會導致不良的后果，使其情緒穩定積極配合治療。手術當日即對患者進行焦慮抑郁評分，HAD評分≥9分為有焦慮或抑郁癥狀[16]，責任護士應及時與醫生溝通，邀請心理科會診，給予相應的有針對性的心理干預和指導，有助于減輕患者的應激反應，使患者處于接受治療的最佳心理狀態，提高康復信心和治療效果，以改善患者的生活質量。

3 小結

本組20例23指末節再植術后采取了改良小切口放血療法，共21指再植指體成活，大大提高了末節再植指體的成活率。在放血針頭的選擇中，首先我們選用最小的無菌注射器針頭（5.5號針頭），盡可能減少放血過程中對放血切口周圍軟組織的損傷，以減少失活組織。其次，術后采用改良小切口放血方法，即肝素棉球濕敷外加兩層干紗布覆蓋法，提高了小切口的濕潤度，避免由于長時間的烤燈照射而引起的小切口結痂而影響患指血液循環。與此同時，術后患指的病情觀察是我們護理工作的重點內容，為此我們精心設計了血運觀察棒、血液循環對比卡，以提高護理人員病情觀察的準確性；人性化的上肢體位抬高墊，提高患者長期臥床及固定體位帶來的不適感，體現舒適護理的內涵；同時，我們通過采用多科聯合協作的模式，對患者術后出現的疼痛、焦慮等病癥進行科學化管理，促使患者更好配合治療，樹立戰勝疾病的信心，這一系列措施的綜合使用，大大提高了未吻合靜脈的末節斷指再植的成活率。

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