特殊部位妊娠性滋養細胞腫瘤1例分析

楊焰楓 張新

妊娠性滋養細胞腫瘤（Gestational trophoblastic neoplasm，GTN）包括侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌和胎盤部位滋養細胞腫瘤。來源于胚胎滋養細胞層，由妊娠滋養細胞異常增生和發育引起的，繼發于葡萄胎，也可繼發于流產、足月產或異位妊娠。生長快、轉移早、破壞力強是此類腫瘤的特點。病變早期可經由血行轉移到達全身，對育齡期婦女的生殖健康產生嚴重威脅，需與相關疾病鑒別診斷。其對化療藥物具有高敏感性，經化療藥物治療后可明顯提高臨床治愈率，目前治療以化療為主。文章對本院收治的1 例特殊部位GTN患者的診治進行分析，結合文獻復習，目的是總結和體會經驗，提高對GTN疾病的認識和制定診療方案。

1 病例簡述

患者女，35歲，孕3，剖宮產1女孩。患者既往月經不規律。2016年5月，因停經1個月，陰道不規則流血20天，于當地醫院診治，診斷為葡萄胎。末次月經2016年4月。2017年3月7日以“外院葡萄胎清宮術后10個月，下腹痛2個月加重4日”為主訴于我院就診。婦科檢查，宮頸下唇明顯增大呈球形，直徑約5.0 cm，紫藍色，子宮球形增大，新兒頭大，宮體軟，雙附件區未捫及異常。重度貧血貌。血β-HCG：881 781.00 IU/L。CT平掃：頭部未見明顯異常；雙肺見多發轉移結節；盆腔右側發現占位性病變，密度不均勻。盆腔MRI平掃：子宮體積增大，約188×70×92 mm3；宮頸內見較大腫物影78×66×66 mm3，子宮體部信號混雜，層次不清；雙側髂窩見多囊狀長T2信號影；雙側盆壁未見明顯腫大淋巴結；雙側腹股溝多個小淋巴結影。盆腔彩超檢查：子宮增大，大小約88.0×87.9×55.7 mm3，宮壁血運豐富；宮體后方近宮頸處見大小約987.8×82.8 mm2不均質回聲區，形態欠規則，與宮體界限不清內見少許血流信號。雙側附件區囊實性回聲區，內未見明顯血流信號。根據2000年FIGO預后評分系統臨床診斷為侵襲性葡萄胎III期9分，屬高危妊娠性滋養細胞腫瘤患者。入院后給與糾正貧血和低蛋白血癥治療，改善一般狀態，排除化療禁忌后，采取EMA-CO 方案化療。患者及家屬因經濟原因拒絕。一共完成12療程化療。化療效果理想。第10療程化療后血HCG（＜5 IU/L）下降至正常水平，繼續鞏固兩個療程化療。化療期間發生III度骨髓抑制，經對癥治療后緩解。通過監測血HCG和影像學復查轉移病灶，評估化療結果。2017年11月月經復潮。目前患者隨訪中復查血HCG：1.51 m IU/ml；肺CT：病灶剩余1個，最大徑＜1 cm；盆腔超聲：病灶消失。

2 討論

妊娠性滋養細胞腫瘤是由胎盤滋養層細胞異常增生產生的一類很少見的高度惡性婦科腫瘤疾病，常繼發于葡萄胎后[1]，根據損傷部位和病理學的不同分類為侵襲性葡萄胎（ivasive mole，IM）、絨毛膜癌（choriocarcinoma，CCA）、胎盤部位滋養細胞腫瘤（placental site trophoblastic tumor，PSTT）和上皮樣滋養細胞腫瘤（epithelial trophoblastic tumor，ETT）[2]。大多數GTN患者難以獲得組織學病理，組織病理學不是明確診斷的唯一證據。目前GTN是唯一可以通過臨床表現、血HCG的水平、影像學檢查綜合分析確診的疾病。

多種原因引起子宮內膜損傷及剖宮產患者數量日益增多，宮頸及瘢痕部位等特殊部位的妊娠性滋養細胞腫瘤疾病隨之也有所增加。準確認識和鑒別診斷特殊部位的GTN是必要的。影像學超聲檢查、內鏡技術的應用是鑒別的關鍵[3]。近幾年來國內外文獻關于特殊部位發生的滋養細胞腫瘤都有報道。Flavia Sorbi等[4]2013年報道了1例30歲有剖宮產史女性發生在宮頸峽部的絨毛膜癌，極類似子宮瘢痕妊娠。張彥玲等[5]2015年報道了1例28歲患者誤診為剖宮產瘢痕妊娠的滋養葉細胞腫瘤。GTN產生血β-HCG水平比正常妊娠期高3～100倍，由絨毛合體滋養細胞形成的特異性腫瘤標志物，是診斷、治療和隨訪最有效的方法[6]。GTN影像學檢查例如彩色超聲多普勒檢查發現典型的GTN患者的子宮動脈阻力指數（RI）＜0.4和搏動指數（PI）＜1.5，PI是腫瘤功能性脈管系統的預測因素，其有利于幫助診斷GTN和監測預后隨訪[7-8]。FIGO提出初步篩查推薦X線檢查，而高危和存在明顯轉移病灶的患者推薦CT檢查[9]PET/CT是目前最有效識別腫瘤病變的方式，其確定腫瘤的范圍灶及轉移病灶有優勢，同時還可以評估高危腫瘤患者對治療的反應，常用于復發的GTN患者[10]。

GTN按照FIGO分期和評分的不同，制定不同的化療治療方案。目前低危GTN主要選擇單藥化療方案如甲氨蝶呤[11]。高危GTN選擇多藥物聯合多程化療如EMA-CO、FAEV方案[12]。GTN是唯一可以通過單純化療治愈的疾病，治愈率高達90%，但有文獻報道經過規范化療治療的患者緩解后復發率平均為3%。嚴格密切監測血HCG和結束化療后至少6個月內避孕非常重要[13]。BCCOE等腫瘤研究機構文獻報道GTN趨于年輕化[14]。對渴望生育的女性來說，避免不必要的化療對卵巢和生育功能的破壞，及時治療GTN可以提高治愈率，提高生育的概率。