基于濕包管理在消毒中心的應用進展研究

歐春紅

高壓蒸汽滅菌是消毒供應中心應用最廣泛的一種物理滅菌方法，因其安全性高、滅菌效果可靠，且非常環保、快捷，而成為醫院滅菌的首選方法[1-2]。但是，影響高壓蒸汽滅菌效果的重要因素之一就是濕包現象，且存在較高的發生率[3]。當滅菌物品從高壓蒸汽滅菌器中取出冷卻后，如果包裹的里面或者外面存在可見或隱蔽的濕氣、水滴等現象即視為濕包。2009年中華人民共和國頒布《醫院消毒技術規范》總則明確規定，手術包應干燥，否則列為濕包，不可作為無菌包使用，濕包因存在二次污染的可能，不被列入無菌包的范疇[4]。為提高醫院感染控制的質量，管理者對于濕包的管理已經越來越重視。本文就近年來濕包管理的研究進展進行闡述，探討濕包的形成原因、控制和管理措施，為管理者提供依據。

1 高壓蒸汽滅菌法和濕包

院內交叉感染的發生很大程度上源于不合格消毒滅菌的醫療器械，因此，管理者非常重視可復用醫療器械及器具的清洗、消毒、滅菌工作，消毒供應中心成為院內感染控制的源頭。高壓蒸汽滅菌法是消毒供應中心常用的滅菌方法之一，最早是由凱萊特·坎勃倫特發明的，隨著時代與技術的發展，高壓蒸汽滅菌技術日益完善，近年來更是出現了真空壓力、脈動真空壓力蒸汽滅菌器，有效提高了蒸汽滅菌的有效性，其工作原理是利用加熱產生的水蒸氣使滅菌器具內的壓力和溫度不斷升高，一般滅菌器內的壓力可達103.4 kPa，溫度可達121.3℃，芽孢在內的所有微生物在此狀態下維持15～30 min即可被全部殺滅，滅菌效果可靠、快速、無毒、無殘留、經濟實用[4-6]。一些耐濕、耐高溫的手術器械、敷料、培養基等都適用于此法滅菌。對醫療器械、敷料包裹完成滅菌周期后，包裹的顯性、隱性濕水均視為濕包。雖然隱性濕包本身無菌，但是包裹內的水分會因為虹吸原理，與外界形成一條液體通道，使外界微生物進入無菌包，從而造成二次污染，因而隱性濕包仍視為不合格[7]。2009年中華人民共和國頒布《醫院消毒技術規范》中規定，滅菌后的無菌包含水量不應超過3%[7]。美國消毒鍋公司研究科學家也對濕包做了規定，除非包裹是防水的，否則包裹內、外有任何形式的水分子存在均為不合格[8]。以往的研究數據中，經過高壓滅菌的物品均有不同程度的濕包現象，并且發現優質的包裝材料可以很大程度的減少或杜絕濕包現象的發生[9-11]。

2 濕包的形成原因

2.1 設備原因

造成濕包的主要原因是蒸汽質量不達標、冷凝水的不徹底排除。當未及時清除滅菌器前部，排氣孔過濾器上的纖維及沉積物而形成堵塞時，冷凝水排除及真空率便會受到影響，從而導致濕包。有數據顯示，當濕包發生在滅菌器上層后1/4時，最可能原因是蒸汽質量不合格，含水量過高，形成的冷凝水不能徹底排除所致。當濕包發生在滅菌器下層前1/4時，最可能原因是冷凝水的排除受阻或排水管道的不合格安裝[12]。在滅菌過程中遇到突然停水、停電的原因，使滅菌器內溫度降低，蒸汽不能及時排除而打濕包裹，造成濕包，應設立停水、停電應急措施，采用手法復位，以排除滅菌器內蒸汽。

2.2 包裝原因

進行高壓蒸汽滅菌的包裹，如為器械包，則不可超過7 kg，輔料包不應超過5 kg；對體積的要求是：下排氣式壓力蒸汽滅菌器中體積在30 cm×30 cm×25 cm以下，脈動預真空壓力蒸汽滅菌器中體積在30 cm×30 cm×50 cm以下[13-15]。另外針對不同的包裹選用不同的包裝材料和方法能有效降低濕包現象的發生。據相關報道顯示，棉布因其吸水性強，濕包率可達0.23%[14]；而皺紋紙的蒸汽穿透力高、抗水性好，濕包的發生率最低。而不同的包裝方法對控制濕包的效果亦有不同，雙層棉布或皺紋紙加筐籃的方法對控制隱性濕包效果良好[16-18]。

2.3 裝、卸載原因

正確的裝、卸載方法決定了高壓蒸汽滅菌的質量。當滅菌器內物品擺放過緊、包與包之間沒有空隙與滅菌器四壁形成緊貼，冷凝水便會打濕包裹，形成濕包。依據《消毒技術規范》的要求，待滅菌的物品包裝時必須是干燥的，可以在盤盆之間合理使用吸水紗墊或毛巾，包裹的大小和松緊要適宜[17]。裝載亦有要求：上層是織物，下層是金屬器械。不可與內壁接觸，無孔的玻璃瓶等器皿需倒立或側放，碗、盆等要斜放。包裹間的空隙需大于2.5 cm，以便蒸汽流通，滅菌器內放置物品不可過滿、過少，需大于10%，小于90%[19]。

2.4 滅菌后物品的冷卻與干燥

滅菌后冷卻時間最好超過30 min，打開爐門，降至室溫再行移動。滅菌包內干燥的速度因包裝材料的不同亦有差別，例如，雙層無紡布較之雙層純棉布干燥速度更快，不銹鋼籃筐作為器械托盤可避免冷凝水的聚集，利于包內蒸汽的揮發，促進干燥[16]。

3 濕包的管理措施

濕包情況發生會引起諸多連帶反應，醫療器械和物品滅菌效果不達標，需要浪費時間、人力和材料重新滅菌，相關科室的正常工作秩序也會受到影響，因此，管理者和消毒中心對濕包率的控制都給予了極大的重視。在實際工作中，有很多不同的管理方式可供選擇。

3.1 PDCA循環管理法

由于此法是美國質量管理專家戴明首先提出，因此又被稱為戴明循環模式，包括計劃（Plan）、實施（Do）、檢查（Check）和處理（Action）四個環節[18]。將此法應用于消毒中心的濕包管理，可首先成立質量管理小組，對濕包發生的原因進行全面排查，并進行總結、分析，制定出全面、有針對性的管理目標和方案。有數據顯示，將PDCA循環管理法應用于消毒中心的日常工作，可明顯提高無菌物品管理的科學化水平，對濕包率的控制效果顯著。

3.2 六西格瑪管理法

在消毒中心實施六西格瑪，需要組建專門的項目團隊，將滅菌流程繪制成圖表，采用“頭腦風暴法”對濕包的原因進行分析，找出其中的影響因素及可控因素，以魚骨圖的形式繪制處理。六西格瑪管理法具有一定的科學性和客觀性，經過具體的實施后，與傳統管理方法比較，濕包率確實明顯下降[4]。

3.3 根本原因分析法（RCA）

RCA是對出現的不良事件，利用回顧性失誤分析的方式，全面、科學的查找其根本原因，針對具體情況進行更正，從而使類似的情況有效杜絕[5]。將此法應用于消毒供應中心，查找工作中出現的缺陷、漏洞，并進行根本原因的分析、總結，制定相應的改進方案指導實施。據報道，實施RCA后，濕包率明顯降低，器械滅菌合格率明顯提高，消毒供應中心工作質量明顯改善。

3.4 流程再造法

該法源自一種企業管理方法，其要點是對項目基本面重新思考，對實際的工作流程做出科學的調整和設計，最終使成本品服務速度等得到明顯改善[2-3]。有研究對消毒供應中心的裝卸載流程實施流程再造法后發現，不僅減少了人力、材料的浪費，濕包現象的發生率也明顯降低。

3.5 品質管理圈

品管圈是指具有相似工作性質的人員，自動自發組成的質量管理小團隊，圈員們合理分工，共同解決工作中出現的問題，從而使工作質量得到提高[14-17]。據有關文獻報道，成立品管圈后，小組成員對出現的問題和可能出現的問題，進行分析、討論、查找文獻并結合現場調查等品管手段，針對濕包現象出現的原因，細化了滅菌包的裝載卸載方法、優化了冷凝水的排放方式、統一了冷卻時間及制定了滅菌器定期維護的周期等，這些措施最終使滅菌成本和濕包率得到明顯降低。

4 小結

綜上所述，針對濕包的發生原因，在現有管理措施的基礎上，參考更多先進的管理思路，結合本院實際情況，加以借鑒改良，使消毒中心的管理趨于規范化、標準化、科學化。在醫療器械不斷更新、發展的今天，只有不斷跟進并完善管理制度，才能使消毒滅菌的質量得到保證，濕包的發生率不斷降低。