1例三次腦梗死后偏癱失語患者的綜合康復護理

周貝蕓 吳娟娟 徐娟

腦梗死是由于局部供血動脈在腦組織血流的突然減少或停止，造成該血管供血區的腦組織缺血、缺氧從而導致組織缺血壞死、軟化，并伴有相應部位的臨床癥狀和體征[1]。患者的運動、感覺、言語和認知等功能不同程度受到損害，不同程度地喪失獨立生活及工作能力。康復護理是在總的康復計劃中進行的功能促進護理，盡量減少繼發性功能障礙，維持和強化殘余的功能和能力，最大程度地恢復生活能力，重返家庭，回歸社會。腦梗死具有相當高的再發率和致殘率，再發使患者已有的功能損害進一步加重，并在一定程度上增加死亡率。腦梗死存活患者中每年有65%～82%遺留不同程度的功能障礙[2]，常遺留偏癱、失語后遺癥，增加康復的難度。我院康復科2017年5月收治了1例三次腦梗死后偏癱失語患者，現將護理體會報道如下。

1 病例介紹

患者，70歲，于2017年5月2日以“左側肢體活動不利伴言語不能2個半月”為主訴入院。2個半月前因發熱就診急診科，突發神志不清，診斷“腦梗死”轉入神經內科治療，遺留左側肢體活動不利伴言語不能。門診擬“腦梗死后遺癥”收住院。患者左側肢體活動不利伴言語不能，飲水嗆咳，精神倦怠，反應遲鈍，左手可持物，可獨立保持坐位平衡，立位不能，偶有咳嗽咳痰，雙下肺可聞及少許濕啰音。鼻飼飲食，睡眠正常，大便失禁，院外帶入尿管，尿液混濁并含大量絮狀物。2015年12月“腦梗死”后未遺留明顯神經功能障礙，2016年12月再次腦梗死遺留左側肢體活動不利伴言語含糊、偶有飲水嗆咳。“高血壓病”30余年。入院診斷：入院診斷：（1）腦梗死后遺癥；（2）冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、不穩定心絞痛、心房撲動、心功能Ⅱ級；（3）高血壓；（4）病竇綜合征；（5）具有心臟起搏器；（6）原發性甲狀腺功能減退癥；（7）腦梗死個人史；（8）肺部感染？；（9）泌尿道感染？。予低鹽低脂飲食，監測血壓、血氧飽和度，完善康復評定及相關檢查，行針灸、遠紅外線、運動療法、吞咽功能訓練、言語訓練，予抗血小板聚集、穩定斑塊、改善認知、控制心室率、化痰、抗感染等處理。2017年5月5日急診尿細菌培養：培養2天無細菌生長。2017年5月8日：予拔除尿管。胸部CT檢查：與2017年4月18日CT比較，雙肺間質性改變伴感染較前部分吸收好轉。2017年5月15日：患者家屬要求出院，予辦理出院。

2 康復護理

2.1 康復評定

2.1.1 一般情況 患者高中文化，從事學校行政管理工作，性格內向不穩定。愛好：看電視，晨練。經濟可，家庭支持良好，住院時白天配偶探望，保姆照顧。

2.1.2 意識水平、認知功能 神志清楚，表情淡漠，失語，對外界刺激反應性較低，無法配合完成認知評定。

2.1.3 心理狀況 表情淡漠，但家屬訴講述往事時，時有哭泣，考慮存在負性情緒。

2.1.4 言語功能 注意力持續時間約15分鐘。非流暢性失語，傳導性失語。構音：快呼吸運動不能完成，最長發音3秒/分。言語音量低，咬字含糊，錯語，表達時易出現含糊。

2.1.5 吞咽功能 飲水易嗆咳。固體食物進食：咀嚼力稍弱、吞咽時嗆咳、梗阻感、攜帶鼻飼管。

2.1.6 心肺功能 已放永久起搏器，但心彩超EF＜50%，冠脈多段嚴重狹窄，危險性定位中危水平。胸廓活動度下降（為0.4 cm），呼吸肌肌力減弱。體能狀態ECOG評分：4分，生活自理能力重度依賴。

2.1.7 二便功能 24小時尿量1 000 ml左右，留置尿管10天余，間斷夾閉尿管，尿液混濁含大量絮狀物。

2.1.8 運動功能 評估不配合，Brunnstrom分期（大概），上肢（Ⅲ期），肩、腕關節分離運動欠充分；下肢（Ⅲ期），髖、膝、踝關節分離運動欠充分；手（Ⅳ期）：能側捏及松開拇指，手指有半隨意的屈伸。Fugl-Neyer運動功能評定，上肢41分，下肢20分。Holden步行功能：0級。

2.1.9 平衡協調功能 體力體能差，不能進行床上的獨立翻身、轉移、起坐。扶持起坐后能獨立保持坐位2分鐘以上，不能向各個方向取物及對抗外力而保持坐位穩定，坐位平衡1級，Berg平衡量表4分。

2.1.10 生活質量、生命質量與作業指導功能 FMA感覺評分、FSS疲勞量表評定、COPM因患者認知及言語功能障礙無法評定，Barthel指數15分，偶有大便失禁，留置尿管，能用健手完成梳頭等動作，留置胃管，飲水嗆咳。穿脫衣服、轉移需要部分幫助，如廁、洗澡、行走等完全依賴。

2.2 綜合康復護理

2.2.1 心理護理 應積極提供良好的心理護理，促使患者了解自身問題，依靠自身潛力治愈疾病。

（1）護士：以語言與非語言方式主動介紹、親切問候老人，對老人進行關懷性觸摸[3]，用手觸摸額頭，可消除顧慮、不安，使患者感到親切、舒適、放松[4]。心理疏導法：引導患者與家屬共同回憶往事及發病以來的治療、生活，提供適宜的情感宣泄途徑。患者哭泣時，握住其雙手或擁抱患者；情緒療法：適當播放武術視頻吸引注意力，增加對外界刺激的反應；心理支持療法與認知療法：肯定患者的每一點進步，改善錯誤認知，激發患者渴望康復的需要及潛能。（2）家屬：家庭其他成員陪伴、參與康復治療，提供更好的親情支持，以分散對疾病的不良情緒及注意力。

2.2.2 用藥護理 觀察用藥效果，監測血壓、心率變化，防止腦血管意外再發。

2.2.3 康復與功能鍛煉 （1）言語及吞咽功能：①語言：口形及聲音、構音、發音肌肉、口語訓練，了解患者生活中的重要事情，討論其關心或感興趣的話題，有利于深化語言溝通效果，開展合理的語言刺激[5]。②吞咽功能：口腔操、唇運動、舌運動、空吞咽訓練、咽部冰刺激訓練，冰刺激聯合康復治療腦梗死引起的吞咽障礙效果顯著，能降低吸入性肺炎的發生[6]。

（2）心肺功能：合理飲食及健側肢體抗阻肌力訓練以增強體力，進行呼吸功能訓練。結合RPE疲勞量表評估訓練量，如患者訓練時感覺稍累，即達到RPE疲勞量表13級，或頭暈胸悶、胸痛，應停止訓練。運動前后監測血壓，避免血壓過度增高。

（3）二便功能：合理營養提高體力體能。每日核心穩定性、坐位穩定性、盆底肌訓練，規律進水，2 000 ml/d，盡早恢復自行排便功能以拔除尿管。

（4）運動功能康復：手功能、核心穩定、坐位平衡訓練，患肢良位擺放。張貼良肢位擺放示意圖，提供有體位標識及手掌標識的體位枕，隨時提醒家屬注意體位的擺放并提供正確的方法，可提高患者良肢位擺放的依從性及正確率[7]。避免左肩、髖關節等黏連、攣縮，協助患者左上肢進行以日常生活導向性的引導式主動運動訓練。

（5）平衡協調功能：床上翻身轉移訓練，健側翻身獨立起坐訓練；坐位二、三級平衡訓練；軀干的穩定性訓練：側臥位抗阻訓練、保護性伸展反應訓練、橋式訓練等。

（6）生活質量、生命質量與作業指導功能：合理營養，提高體力體能；改善認知及言語功能；協助進行深淺感覺刺激；做好家屬的健康宣教，加強安全管理，預防并發癥；日常生活能力：二便功能、進食、轉移訓練，促進功能康復，減少后遺癥，避免繼發性損傷。

2.2.4 生活護理 營造舒適、安全的病室環境，合理安排飲食，培養患者日常生活規律，減少不良刺激。患者生活不能自理，做好基礎護理，滿足患者生活需求，加強安全及皮膚護理，預防跌倒及壓瘡。根據病情及知識水平、個人愛好，播放太極拳等武術視頻，朗誦患者喜歡的文學作品等吸引患者注意力。

2.2.5 并發癥的預防及二級預防 劉進進，譚子虎228例腦梗死患者研究[8]提示高血壓和糖尿病是腦梗死再發的危險因素。患者高齡，第三次腦梗死，且心血管病復雜，認知、言語、吞咽功能障礙明顯，肺部感染，泌尿道可疑感染，腦梗死再發風險極高。注意飲食搭配，合理控制血壓、血脂、血糖。此外患者留置胃管、尿管，大便失禁，長期臥床且主動配合差，運動時需監測血壓、心率及預防跌倒。繼續抗感染治療，做好管路護理，被動活動患肢各關節，預防壓瘡、墜積性肺炎、泌尿道感染、深靜脈血栓等并發癥，減少腦梗死再發的危險因素。

3 討論

第三次腦梗死導致患者遺留了嚴重的運動、感覺、言語和認知等功能損害，更對患者的心理造成了重創。患者表情淡漠，失語，對外界刺激反應性低，除外腦功能損傷的后果，還要考慮到患者的精神、心理因素的影響。

由于生活質量的下降、獨立生活能力的喪失、角色的改變、疾病本身的痛苦，以及外界交流的減少，患者容易出現悲觀、失望、抑郁等心理不良狀態。王思博等[9]的研究結果顯示卒中后抑郁的發病率為38.4%，是患者預后及生活質量的不利因素。及時的心理干預不但可以喚起患者積極向上的情緒，發揮其正常的心理防御機制，促進神經功能的盡快康復[10]，還可幫助排除心理不良因素所致的言語障礙，使患者在身心兩方面都能得到有效的康復干預。患者短時間內三次出現腦梗死，日常生活全部依賴，時有哭泣，可能存在負性情緒。根據患者的心理變化規律，通過家屬共同參與康復計劃及心理支持、改善認知等心理干預方法，改善其心理狀態，提高言語訓練的積極性，更有利于改善構音功能[11]。

患者病情復雜，肺部感染，做好基礎護理、用藥護理的同時，應及時、科學地做好肢體、語言、吞咽、飲食、二便等方面的康復護理及二級預防。針對性護理干預能夠改善腦梗死運動性失語患者的語言功能[12-13]，選擇患者感興趣的語言內容進行訓練，使用心理支持、改善認知等心理療法，配合良肢位擺放肢體訓練、冰刺激吞咽功能訓練、二級預防等綜合康復護理措施，患者心理穩定，情緒較前明顯改善，能說出少量字、詞及簡短的語句，與醫護人員及家屬眼神、動作的交流增多。肺部及泌尿道感染控制后尿管拔除，未出現腦梗死復發，亦未出現壓瘡、泌尿道感染、吸入性肺炎、墜積性肺炎、深靜脈血栓等并發癥，順利完成康復計劃，回歸家庭繼續康復。