陰道壁血腫的介入治療分析報道

張京京，，張曉姍，王 歡，高 蕊，王亞琴

（1.西安醫學院臨床醫學院，陜西 西安 710061；2.陜西省人民醫院婦產科，陜西 西安 710061）

1 病史摘要

患者肖××，女，30歲，經產婦，以“陰道分娩后14小時，陰道出血量多9小時”代訴于2017年4月20日從××縣醫院轉入我院。平素月經規律，孕期產檢無異常，14小時前于××縣醫院順利分娩，嬰兒體重3350 g，胎盤胎膜自娩完整，檢查軟產道：會陰I°裂傷，宮頸、陰道壁無裂傷，產程順利，出血共計200 mL，產房觀察2小時無異常，9小時前上廁所時陰道出血量多，含暗紅色血塊，約600 mL，患者自覺頭暈乏力，肛門墜脹疼痛，按摩子宮輪廓不清，質軟，考慮子宮收縮乏力，陰道檢查：陰道壁3點近穹窿處可觸及血腫，大小約7×8 cm，立即給卡前列素氨丁三醇250 ug肌注、補液、抗感染等治療，同時行陰道壁血腫切開縫合術，清理出凝血塊量約600 ml，2塊紗布填塞，共計出血量約2000 mL，給予輸注紅細胞懸液、血漿等對癥治療，另給止血治療，因病情危重急轉我院，轉診途中生命體征平穩，陰道出血不多，入院時查體：T 37.1℃，P 110次/分，R 20次/分，Bp 115/65 mmHg，神志清，精神差，重度貧血貌，心肺腹查體無異常，陰道檢查：取出陰道填塞紗布2塊，陰道壁3點處可觸及血腫，上緣無法觸及，張力高，有波動感，雙合診感子宮體位于右側腹區，輪廓清晰，無壓痛。急診B超提示：子宮大小12.9×9.7×8.3 cm，盆腔內未見明顯積液暗區，左側髂窩相當于陰道后方水平探及一大小約8.5×7.6×7.0 cm低回聲區，考慮：血腫。急查血常規示：WBC 20.69×109/L，Neu 96%，HB 90g/L，HCT 0.261，PLT 184×109/L；凝血功能：FDP 11.79 mg/L，DD 3.78 mg/L。

2 治療方法

入院后立即完善相關檢查，行術前準備，同時急診配血，根據病史及診療經過，考慮目前仍有活動性出血可能，遂行介入栓塞子宮下段血管，防止血腫進一步擴大。介入后送至產房探查，此時患者一般狀況較前好轉，訴肛門憋脹、疼痛，取截石位，探查血腫張力大，無法觸及上緣，剪開血腫下端縫線，擠壓后可見大量凝血塊涌出，約400 mL，探查血腫腔自陰道壁左側向上、向前延伸至恥骨聯合后，縫合困難，充分暴露，嚴密觀察無活動性出血，消毒血腫腔后行陰道紗條填塞，術后給予加強抗感染、營養支持、補液、糾正貧血等積極治療。術后24小時抽取陰道填紗，無陰道出血，致康膠囊粉末噴灑創面，術后2天復查B超提示子宮尚未復舊，陰道壁無血腫。但間斷發熱，給予物理降溫、退熱、加強抗感染、少量輸紅細胞懸液、新鮮血漿、營養支持等治療后5天后體溫正常，病情穩定，復查感染指標明顯下降，血常規：WBC 8.18×109/L，Neu 75%，HB 105 g/L。術后10天痊愈出院。出院后1月再次復查B超無異常。

3 討 論

3.1 總結

經產婦，順利陰道分娩，產程無異常，產后5小時大量陰道出血，查巨大陰道壁血腫形成，此類病例較罕見，當地醫院警惕性高，及時發現，但對病情及手術難度估計不足，清除血腫后未能有效止血的情況下關閉血腫腔，導致血腫再次形成，且明顯增大并向上、向前延伸擴散，急診轉入我院。來院后立即形成搶救小組，產科病房、B超、手術室、介入科、輸血科、檢驗科等多學科合作，迅速做出診斷：陰道壁巨大血腫、產后出血、失血性貧血（重度）?？紤]到仍有活動性出血，建議盡快清理血腫、徹底縫合止血，但血腫大，位置高，上緣無法觸及，手術難度大，失敗率高，建議行介入栓塞術，迅速有效止血，防止血腫進一步擴大，充分備血，血腫局部開窗清理血凝塊后陰道填塞紗條壓迫止血，如仍不能有效止血，于手術室麻醉后行血腫切開、清創縫合術，同時需做好開腹探查縫合可能。該患者系急癥，介入后行血腫開窗清除術并陰道紗條填塞，效果滿意。

3.2 主要表現

陰道出血、與出血量不相符的休克癥狀、肛門墜脹疼痛，宮底上升，陰道出血癥狀多不典型，血腫穿破后可致外出血，陰道檢查：可觸及陰道壁腫物，有波動感，表面皮膚顏色改變，嚴重者可出現下肢疼痛伴下腹痛，甚至休克癥狀。必要時B超及CT確診。

3.3 處理方法

3.3.1 預防

提高警惕性，正確處理產程，做好軟產道裂傷縫合，有效止血，關注患者主訴，做好基礎護理及心理護理，產后及時肛診以防漏診，如發現問題，及時通知上級醫生；

3.3.2 確診后處理

血腫較小時，充分暴露，行血腫切開縫合術，嚴密止血，必要時可在手術室施行麻醉后手術；

血腫較大時，按照以往傳統的方法：清除血腫，尋找出血點，縫合血腫腔隙，必要時于B超引導下，甚至經腹、陰道聯合手術，術后放置引流管或引流條，手術難度大，耗時長，出血量多，由此導致患者大量失血，DIC，大量輸血所引發的一系列并發癥治療難度大，花費高，且有時創面廣泛滲血，無法縫合止血，或血腫超過24小時，不宜創面縫合時，嚴重者甚至需要切除子宮，自介入栓塞術（血管造影劑禁忌癥者除外）開展以來，可達到快速、安全、有效止血目的，避免活動性出血致血腫進一步增大而增加手術難度，同時避免因失血導致的一系列并發癥，如生命體征尚平穩，盡可能選擇性栓塞出血血管，盡可能避開正常血管，保留盆腔臟器血流灌注。

4 結 語

既往的陰道壁血腫多采用傳統的切開縫合術，個別案例在手術失敗后再次行介入治療效果均較滿意，此例患者入院后確診陰道壁血腫，選擇介入后血腫開窗清除并紗條填塞術，效果好，患者恢復快，無不良并發癥，是否類似情況可行介入治療，可在臨床推廣應用，值得進一步探討。

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