多部門聯動機制在規范臨床路徑管理中的探索*

——尹 璇 丘永明 肖 純 郭建兵

臨床路徑是針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，是一個有關臨床治療的綜合模式，以循證醫學證據和指南為指導，最終起到規范診療行為、加強合理用藥管理、控制醫療費用、縮短平均住院日的目的[1]。作為診療標準化質量管理工具之一，臨床路徑工作受到了各級醫院管理者的重視[2]。

當前，我國醫療技術水平飛速發展，但醫療技術水平的上升不代表我們醫療質量就能追趕上國際水平，醫療管理水平還有待提升[5]。臨床路徑作為規范診療行為、優化醫療資源配置的一種管理工具，對提升醫院的醫療服務水平，甚至對提升醫院經濟效益有重要作用，是現代化醫院建設的重點舉措。

2015年，國家衛計委《關于印發進一步改善醫療服務行動計劃的通知》中明確提出，至2017年底，三級醫院50%的出院患者應按照臨床路徑管理[3]。某院是惠州市一所三級綜合醫院，在臨床路徑開展過程中存在不少障礙，實施臨床路徑例數不高，實施了臨床路徑管理的病例，仍存在流于形式的情況，沒有真正起到規范診療行為、合理用藥的目的。因此，研究影響臨床路徑實施的因素，提高臨床路徑管理占出院病人的比例，規范路徑管理模式，對規范診療行為、優化醫療資源有重大意義[4]。對此，該院組織相關職能部門，建立多部門聯動機制，讓各相關職能部門各司其職，共同監管。

1 現狀分析

一方面，院級層面對臨床路徑管理的重視程度不夠，臨床路徑管理委員會構建不完善，而且每半年一次的委員會對日常發現的問題無法實時解決，造成管理滯后。院級管理的滯后，間接導致科級層面重視程度的不足。科主任不重視臨床路徑管理，導致病種選擇不科學，部分病種為疑難雜癥，病情復雜，不適合進入臨床路徑管理；或為科室非常見病、多發病，納入例數較少；路徑制定者不重視臨床路徑管理，未能及時對臨床路徑實施過程中的細節問題及時作出修正，導致路徑文本可操作性不強；個案管理員不重視臨床路徑管理，未對入徑病例進行監管，導致臨床路徑實施效果不佳；管床醫生不重視臨床路徑管理，未積極主動學習臨床路徑相關知識，導致臨床路徑掌握程度不高，不能完全按照醫院和科室的要求執行路徑。

另一方面，缺乏多部門聯動管理機制，臨床路徑管理僅成為醫院質控部門的職責。雖然醫生會按照現有文本表單執行路徑內容，但表單的制定較為個性化，依照既往用藥習慣，或人為延長住院時間，或人為擴大藥物、檢查選擇的范圍，再加上一些外部商業因素的影響，導致醫療總費用增長。

因此，要提高參與人員對臨床路徑管理的重視程度，規范臨床路徑管理，建立多部門聯動機制勢在必行。

2 改進計劃與落實

2.1 完善管理組織架構

臨床路徑管理委員會是醫院臨床路徑管理的最高管理機構，通過定期召開委員會議，按照醫院整體發展規劃，對院內臨床路徑管理工作進行分析、決策。但是，委員會召開周期較長，通常為每年度1次～2次，而且會上討論的問題僅是一些大數據的分析及方案的審閱，并未落實到日常管理工作中；因為會議時間有限，不可能將臨床路徑管理方方面面全部涉及。

針對此情況，醫院層面應建立多部門聯動機制，由質控科、醫務科、藥學部、護理部、行風部、經管科、統計室、病案室、醫保辦共同組成臨床路徑指導評價小組，并賦予其等同于管理委員會的權利。同時結合醫院等級評審要求，定期組織指導評價小組成員召開聯席會議，一方面負責追蹤委員會決策，檢查落實情況；另一方面，負責臨床路徑日常管理工作。

同時，統一各部門認識：臨床路徑是一種醫療質量的管理工具，對藥學部規范合理用藥，醫務科規范醫療行為，護理部規范護理行為，行風辦提高患者滿意度，信息科完善信息系統建設，經管科節約醫療成本等均有益處。從各部門自身利益出發，明確各自職責。質控科負責統籌管理臨床路徑工作的總體執行情況，確定臨床路徑開展病種，組織審核新增病種，變更病種、修訂文本內容；醫務科、藥學部、護理部分別負責審核新修訂文本診療過程、合理用藥、護理方面內容；行風辦負責臨床路徑病例滿意度調查；信息科負責臨床路徑軟件的日常維護；經管科負責從衛生經濟學的角度分析臨床路徑執行情況。

2.2 規范路徑文本修訂

在多部門聯動機制建立之前，該院文本表單多由科室根據實際情況制定，可供選擇的用藥范圍往往較大，平均住院日定義較長。

為改善此現狀，規范路徑文本制定，針對臨床科室提出了如下要求：(1)各專科根據實際情況成立臨床路徑病種文本制定小組，每一個病種均有對應的文本制作小組，組長1 名，組員2～3 名；由組長牽頭、組員協助制定科室臨床路徑文本；(2)各臨床路徑文本制定小組依據國家衛計委發布的路徑文本內容，參照國家或國際發布的專科病種最新診療指南或公認的專家共識(近5年)，結合科室實際情況，重新修訂各病種路徑文本。

重新定義了修訂流程：即質控科負責收集國家衛計委發布的路徑文本及惠僑提供的路徑表單，交由各文本制定小組結合科室實際情況擬定路徑文本，由質控科審核后交由醫務科、藥學部、護理部、相關臨床科室主任審核，對涉及手術的病種另外交由麻醉科醫生審核，發現不恰當之處及時聯系科室進行修改，并保留修訂痕跡。修改合格后提交給質控科，質控科組織臨床路徑指導評價小組共同討論，確定路徑文本。最后，再將提交臨床路徑管理委員會或委員會下設辦公室審核通過。通過規范文本制定流程，從源頭上杜絕不合理用藥及不必要的檢查，并將平均住院日列入合理區間，對超過文本要求的情況，均納入變異，并要求科室按季度對變異情況進行分析。

2.3 建設信息系統

僅依靠傳統人工管理的方式遠不能滿足臨床及管理要求，需要利用信息技術為臨床路徑提供全方位的支持，提高工作效率和醫療管理水平[6]。因此，建設基于信息系統的臨床路徑管理應用勢在必行。

為此，由質控科提出申請，信息部門執行，申請購進臨床路徑軟件，通過與醫生工作站醫囑系統、電子病歷系統相融合，支撐臨床路徑工作執行。新修訂的路徑文本完成審核工作后，要求科室個案管理員將之嵌入系統后試行，發現問題由信息科及時與軟件開發商聯系，根據管理目標和臨床需求持續優化流程，完善信息系統功能，讓臨床路徑真正成為既能提高工作效率，又能改善醫療質量的有效途徑。

2.4 建立考核機制

在建設信息系統的同時，臨床路徑指導評價小組還制定了《臨床路徑管理工作推進方案》。按文本順利出徑病例，月度統計具體例數獎勵管床醫生；設置年終管理獎，對執行情況好的科室予以表彰；同時，對未按要求完成者，處以相應處罰。

將全院臨床路徑管理占出院患者比例的總指標分解到各臨床專科，明確各科室目標值，并作為科主任考核內容之一。按季度對完成指標科主任進行獎勵，未達標者進行處罰。

2.5 監管路徑執行質量

臨床醫生是路徑執行過程中的重要參與者，其對臨床路徑的認識直接影響路徑執行的進度和效果。為保證路徑執行質量，由臨床路徑指導評價小組制定《臨床路徑檢查表》，將臨床路徑執行情況納入《醫療質量與安全考核細則》中，從“知情同意簽署”“病案首頁正確填寫”“文本表單執行”“科室總結分析”四個維度進行量化，對科主任、管床醫生及個案管理員進行考核，對不符合要求者予以扣罰，情節嚴重者列入“醫療質量與安全考核黑名單”。對進入黑名單者，除扣罰績效獎金外，予以全院通報批評并由院長對其進行誡勉談話。同時，質控科定期對全院各科室個案管理員進行培訓，并做好宣貫工作。針對存在問題較多的科室，進行點對點專題培訓。通過對醫生的培訓、考核，提高臨床科室對臨床路徑的重視程度，逐步轉變固有的思維觀念。

此外，對實施過程中發生的變異情況，要求臨床醫生在病程記錄中詳細記錄分析、處理等過程，以做好臨床路徑的標準修訂、變異監控等關鍵環節的工作，及時反饋、矯正。在實施路徑的過程中，護理部、藥學部、醫務科也會對其護理、合理用藥、診療行為進行監管、反饋，保證執行質量。

3 成效與討論

自2016年第一季度開始實行多部門聯動機制共同管理臨床路徑以來，該院臨床路徑由2016年第1季度的27個專業64個病種增加到2017年第1季度的30個專業84個病種，占出院病人比例亦由18.24%提升至33.67%，大大提升了臨床路徑管理的覆蓋面。同時，該院的總平均住院日、平均住院費用、藥占比、非醫囑離院率情況亦呈下降趨勢。這說明多部門聯動在推進臨床路徑管理方面確實起到作用。

隨著聯動機制的成熟、完善，在多部門的聯合參與、監管下，逐漸形成一種規范的診療習慣，醫務人員不再認為臨床路徑是流于形式的任務或者額外增加負擔的工作，而是切切實實能解決實際工作的問題，在優化醫療資源配置，提高診療行為的同時，也是幫助自身提高的一種工具和手段。從主觀上調動醫務人員開展臨床路徑工作的積極性，使之更愿意擴大臨床路徑的管理范圍，將更多的病種納入路徑管理，達到持續改進的目的。但是，目前該院進入臨床路徑管理占出院患者比例為33.67%，符合衛計委關于2015年底三級醫院30%以上的出院患者按照臨床路徑管理的要求[3]，但距離至2017年底三級醫院50%的出院患者按照臨床路徑管理要求仍有一定差距，需繼續加強臨床路徑管理，將更多的常見病、多發病種納入。同時，根據該院制定的科室分解目標，仍有部分科室未能按要求完成指標，需加強與這部分科室溝通；另一方面嚴格落實考核，爭取至2017年底全院50%以上病人均能進入臨床路徑管理。

[1] 趙紅梅，趙 越，鄧 芒，等.影響臨床路徑完成率因素分析與對策建議[J].中國醫院管理，2016，35(5)：27-29.

[2] 劉 芳，胡旦紅.PDCA循環在子宮切除術臨床路徑變異管理中的應用[J].中華醫院管理雜志，2014，30(3)：194-196.

[3] 衛計委.關于印發進一步改善醫療服務行動計劃的通知[Z].2015-01-28.

[4] 竇婧婧，徐錫武.臨床路徑的實施困境與對策[J].中國病案，2016，17(4)：26-28.

[5] 王 賓，崔 玫.加強藥事管理委員會在藥物合理應用中作用的探索[J].中國醫院管理，2016，36(12)：36-38.

[6] 涂饒萍，林智平.我院開展臨床路徑的實踐及效果分析[J].中華醫院管理雜志，2012，28(1)：825-827.