植入物患者隨訪信息系統(tǒng)的構(gòu)建和應(yīng)用*

——賀曉燁 王 瑩 修 燕 李得保 楊圓圓

隨訪在醫(yī)院的醫(yī)療、教學(xué)、科研工作中具有舉足輕重的作用。醫(yī)院可根據(jù)工作需要, 與經(jīng)診治或未診治的患者保持聯(lián)系，約定復(fù)查時間, 由醫(yī)務(wù)人員到患者家里訪視或其他方式進(jìn)行調(diào)查，以便對患者的病情進(jìn)行追蹤[1]。因此，出院對于患者而言不是治療的終點(diǎn)，而是隨訪工作的起點(diǎn)[2]。

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，植入物在患者診療過程中的應(yīng)用日益廣泛，但是植入物使用有著一定的風(fēng)險(xiǎn)，存在著發(fā)生非預(yù)期不良事件的可能，進(jìn)而造成較為嚴(yán)重的傷害甚至?xí)＜盎颊呱踩玔3]。對植入物患者進(jìn)行有效的隨訪,可及時了解患者的病情變化情況,并給予必要的指導(dǎo)和建議。為此，新疆某三甲醫(yī)院自2014年以來逐步探索和建立了植入物患者的隨訪信息系統(tǒng)，力圖借助信息系統(tǒng)平臺，建立更便捷、更規(guī)范的隨訪流程，有效保障患者安全。

1 系統(tǒng)構(gòu)建與應(yīng)用

某院在調(diào)查分析了傳統(tǒng)隨訪方式及現(xiàn)況以后，在電子病歷系統(tǒng)中嵌入隨訪信息系統(tǒng)，系統(tǒng)由隨訪安排、隨訪患者計(jì)劃表、患者隨訪就診周期表3個模塊構(gòu)成。

表1 2014年-2016年某院各科室隨訪率統(tǒng)計(jì)

科室植入物種類隨訪率(%)2014年2015年2016年神經(jīng)內(nèi)科顱內(nèi)支架、頸動脈支架、鎖骨下動脈支架、椎動脈支架1.8180.7185.71眼科人造晶體1.7066.0086.00神經(jīng)外科顱內(nèi)支架、頸動脈支架、鎖骨下動脈支架、椎動脈支架1.4458.7878.78血甲外科大血管支架、外周小血管支架、人造血管1.1258.4068.40介入放射科動脈支架、靜脈支架048.2068.20心外科瓣膜和帶瓣血管0.3342.0362.03骨科中心關(guān)節(jié)類0.3442.9462.62

隨訪安排模塊包括患者信息和隨訪信息兩部分，醫(yī)師可通過病案號、患者姓名、患者ID等內(nèi)容查詢患者信息，檢索后，可根據(jù)患者情況制定隨訪計(jì)劃。當(dāng)隨訪完成后，患者的具體隨訪信息會顯示在隨訪信息列表中。

在隨訪患者計(jì)劃表模塊中，可直觀看到每位需隨訪患者的姓名及住院號，單擊可進(jìn)入患者電子病歷，在隨訪記錄子目錄中查看患者各時段的植入物隨訪信息表，內(nèi)容包括與植入物相關(guān)的不適癥狀、是否發(fā)生并發(fā)癥、并發(fā)癥名稱、藥物名稱、隨訪人員、隨訪建議以及下次隨訪要點(diǎn)等內(nèi)容?；颊唠S訪就診周期表模塊可詳細(xì)記錄患者的就診時間，方便醫(yī)師了解患者就診情況及診療經(jīng)過。

采用回顧性分析法，利用電子病歷隨訪系統(tǒng)模塊查詢植入物患者的隨訪情況。經(jīng)調(diào)查，該院自植入物患者隨訪信息系統(tǒng)使用以來，全院植入物患者隨訪率大幅提升。相關(guān)科室隨訪率數(shù)據(jù)見表1。

2 效果

2.1 減輕了手工摘錄工作量

傳統(tǒng)隨訪工作需查詢每位患者的隨訪記錄卡，再根據(jù)隨訪卡上的日期進(jìn)行隨訪。隨訪完成后，再將隨訪日期及結(jié)果記錄于常規(guī)隨訪卡片及病例隨訪記錄中,然后將卡片移置于下一次應(yīng)隨訪的日期活動卡片檔內(nèi)，待下次使用[4]。使用植入物隨訪信息系統(tǒng)后，醫(yī)務(wù)人員無需再依托卡片查看隨訪日期，可根據(jù)患者的病情建立隨訪檔案，并結(jié)合手術(shù)日期及出院日期等制定隨訪計(jì)劃。隨訪人員可依據(jù)患者的不同狀況安排不同的隨訪方式。除此之外，隨訪信息列表可將患者的每次隨訪動態(tài)提供給主管醫(yī)師參考，確保主管醫(yī)師及時跟進(jìn)患者病情。同時，信息系統(tǒng)的使用避免了手工錄入隨訪記錄的問題，使隨訪工作更加井然有序。

2.2 方便了檢索患者信息

植入物患者的隨訪信息系統(tǒng)查詢功能更加快捷、全面，具有較強(qiáng)的操作性。醫(yī)務(wù)人員可利用隨訪信息系統(tǒng)，檢索每位患者的隨訪日期，提前安排隨訪工作，保證了隨訪數(shù)據(jù)的順利收集，也提高了數(shù)據(jù)的及時性和準(zhǔn)確性，將隨訪工作人員從手工收集信息和錄入信息過程中解放出來，提高了工作效率。

2.3 規(guī)范了隨訪流程

植入物患者隨訪的管理工作是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié),可以使植入物患者的疾病診療形成閉環(huán)。醫(yī)院管理人員可通過隨訪信息系統(tǒng)查閱每一位隨訪患者的信息，全面掌握各科室隨訪工作的開展情況。同時，根據(jù)隨訪記錄可計(jì)算各科室植入物隨訪率，制定隨訪率目標(biāo)考核值，并及時向存在問題的科室反饋意見，督導(dǎo)整改，促進(jìn)植入物隨訪工作的有效開展[5]。

3 討論與建議

醫(yī)務(wù)人員可以借助植入物患者隨訪信息系統(tǒng)了解患者的治療情況，制定隨訪計(jì)劃，并在隨訪過程中向患者宣貫注意事項(xiàng)及相關(guān)建議，確保隨訪工作更加準(zhǔn)確，更加具有針對性。除此之外，系統(tǒng)也提高了醫(yī)院對患者的有效隨訪率，提升了工作人員的效率。

但是，植入物隨訪信息系統(tǒng)也存在一定問題，包括隨訪檔案填寫內(nèi)容較繁雜，影響隨訪工作完成質(zhì)量；系統(tǒng)無法自動計(jì)算隨訪日期，無法在應(yīng)隨訪日期前進(jìn)行提示，造成隨訪患者遺漏；系統(tǒng)智能化程度不夠，隨訪信息無法直接提取，利用病案管理系統(tǒng)提取基數(shù)會造成信息不同步，存在一定誤差等。針對以上問題，提出改進(jìn)建議：

(1)系統(tǒng)應(yīng)依照患者的病情提示對應(yīng)的隨訪內(nèi)容，使隨訪工作既有特殊性又有針對性，提升患者的有效應(yīng)答率。建議相關(guān)臨床科室按照自身的需要將隨訪工作中經(jīng)常遇到的一些問題進(jìn)行總結(jié)，及時提交信息管理部門，建立常規(guī)的問題模板。醫(yī)師還可以根據(jù)患者的特殊病情要求，不斷改進(jìn)隨訪內(nèi)容[6-7]。

(2)注重患者的心理評價(jià)。植入物患者的隨訪還應(yīng)添加心理測試及干預(yù)內(nèi)容。建議添加憂郁及焦慮量表，可對患者進(jìn)行在線評估，及時給予指導(dǎo)意見。

(3)系統(tǒng)應(yīng)根據(jù)出院第一診斷和出院時間自動建立隨訪檔案，并計(jì)算隨訪時間，制定隨訪方案，隨訪人員

可根據(jù)系統(tǒng)的定期提示安排隨訪。只有準(zhǔn)確把握患者的生存狀況，才能觀測患者的長期治療效果[4]。

(4)加強(qiáng)植入物條形碼的規(guī)范管理，使系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)對植入物入庫、使用、出庫全過程的動態(tài)監(jiān)測，一方面可方便醫(yī)務(wù)人員提取植入物使用患者的基數(shù)；另一方面也可以降低醫(yī)療事故的發(fā)生率，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

4 小結(jié)

通過植入物患者隨訪系統(tǒng)，可及時有效地對患者進(jìn)行追蹤，隨時掌握患者病情變化和康復(fù)情況，為下一步治療提供參考。通過患者隨訪，也可以向患者傳達(dá)前沿的醫(yī)療訊息和實(shí)時動態(tài)[8]，豐富了醫(yī)患溝通方式，提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量[9]。

植入物隨訪信息系統(tǒng)，使隨訪信息統(tǒng)計(jì)變得更加高效、準(zhǔn)確，提高了患者對醫(yī)院的信賴，根據(jù)患者愈后情況制定針對性隨訪計(jì)劃，使患者能得到及時正確的指導(dǎo), 大大降低了并發(fā)癥的發(fā)生率，切實(shí)保障了患者安全。同時，也有效提高了醫(yī)院的工作效率和隨訪質(zhì)量，促進(jìn)了隨訪信息資源的高效利用，為醫(yī)、教、研工作的開展提了供有力的數(shù)據(jù)支撐。

[1] 劉愛民. 醫(yī)院管理學(xué)病案管理分冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003：80-81.

[2] 余永明. 中國病案管理[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2000：50-56.

[3] 顧 青，楊小芳，周亞峰. 電話隨訪對冠心病支架植入術(shù)后患者再次住院和生活質(zhì)量的影響[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2008(1):12-14.

[4] 李文峰. 某院HIS系統(tǒng)中隨訪模塊的構(gòu)建與設(shè)想[J].中國病案,2011(11):39-40.

[5] 鄧雅娟. 醫(yī)院植入物管理與不良事件監(jiān)測[J].中國醫(yī)療設(shè)備,2008(12):64-66.

[6] 夏洪斌，陳薇薇，于 敏，等. 基于“軍衛(wèi)一號”的護(hù)理電子病歷系統(tǒng)設(shè)計(jì)與應(yīng)用[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2011，32(5):45-47.

[7] 王桂榕. 無紙化電子病歷的應(yīng)用 改變了病案管理的模式[J].中國病案,2006(S1):155-157.

[8] 周 偉，蒼 柏，李曉艷. 醫(yī)療病案隨訪營銷策略研究[J].中國醫(yī)院管理,2011，31(9):59-60.

[9] 袁香婷，李愛萍，亓 英. 醫(yī)院隨訪工作在醫(yī)改中的作用[J].中國病案,2012(7):12-13.