美國檢驗項目醫保支付政策研究及啟示*

——房 良 王海銀 楊 燕 馮澤昀 金春林

臨床檢驗是醫療活動的重要組成部分，也是患者就診過程中的重要環節[1]。它不僅對臨床診斷具有重要輔助作用，而且發生頻次較高。探討檢驗項目醫保支付政策不僅有利于完善我國醫療保障制度，而且能夠減輕患者經濟負擔。目前，我國對檢驗項目醫保支付研究尚顯薄弱，且存在一定爭議。美國作為商業醫療保障制度的代表國家，其醫療保障制度相對健全，特別是老年醫療保險(以下簡稱“Medicare”)和醫療救助計劃(以下簡稱“Medicaid”)在長期發展過程中積累了較多理念與方法。本研究通過分析美國檢驗項目醫保支付政策，以期為我國提供參考。

1 美國檢驗項目開展現狀

美國實行以商業醫療保險模式為主的混合型醫療保險制度[2]，是全球推行醫療保險市場化最為典型的國家。目前，其已形成以商業醫療保險為主體，社會醫療保險與管理為補充的多層次醫療保障體系[3]。按照人群覆蓋特點，美國的醫療保險可基本分為6類：商業醫療保險、Medicare、Medicaid、軍人和印第安人醫療保險、政府工作人員的醫療保障，同時還存在無保險人群。其醫療保障制度具有以下特點：(1)醫療服務費用較高且增長較快。2014年，美國醫療總費用占GDP的比重達17.14%[4]；(2)高度市場化特征，醫療保障制度的層級化現象明顯[5]；(3)重點關注社會特定人群，突出社會保險公益性。例如，專門頒布醫療保險計劃以保障老年人群、貧困人口、兒童等特定人群[6]。基于醫療保障制度的特點，臨床檢驗項目成為美國政府控制醫療費用的重要內容。雖然醫保支付比例逐漸降低，但檢驗項目開展數量卻依然較大。根據美國醫療保險與醫療補助服務中心(Centers for Medicare & Medicaid Services，CMS)數據顯示，美國年均開展檢驗服務68億次；檢驗費用占醫療服務總費用的2.3%，占聯邦醫療保險支出總費用的2%[7]。其中，臨床病理檢查占66%，解剖病理與細胞學檢查占23%，分子與特殊檢查占8%，藥物濫用檢查占3%。

2 公共醫療保險檢驗項目醫保支付

2.1 Medicare檢驗項目醫保支付

在美國，相比其他醫保支付項目，Medicare在實驗室檢驗項目醫保支付中最高。2010年支付金額達82億美元，占Medicare支付總額的3%，公共支付與個人支付均以Medicare為主要支付基礎。因此，Medicare臨床檢驗項目醫保支付在美國具有較強代表性[7]。

2.1.1 支付原則 Medicare對于檢驗項目醫保支付主要基于3個原則：(1)具有一定資質的醫師明確告知患者需要接受此類檢驗服務；(2)該檢驗項目在醫學上是合理和必須的；(3)所提供的檢驗服務符合《臨床實驗室改進修正案》(Clinical Laboratory Improvement Amendments， CLIA)。

2.1.2 支付范圍 Medicare支付的檢驗項目主要涉及生物學、微生物學、血液學、生物化學、病理學或其他與人體有關的診斷、預防、檢查或疾病評估等檢驗服務[8]。2016年，美國臨床實驗室檢驗收費表(The Clinical Laboratory Fee Schedule， CLFS)確定了共計50個州1 330個檢驗項目的費用標準[9]。

2.1.3 支付依據 Medicare對于檢驗項目的支付遵循了美國保障法案的要求，總體而言，其是一種按服務項目付費的支付方式。具體而言，是結合檢驗項目內容，依據CLFS確定的費用標準進行支付[10]。但對于小額門診檢驗費用而言，其支付則主要參照投保所在州或聯邦的基本支付標準。由于美國官方認為減少檢驗項目醫保支付是控制費用的有效手段，所以檢驗項目的支付比例逐年下降。聯邦基本支付標準是根據各州設定的支付標準統一確定，以其中位數的74%為下一年各州支付標準的上限[11]。相比最初設定的各州支付標準中位數的115%的支付上限，這一支付標準已體現出了明顯的費用控制傾向。CLFS會根據消費物價指數的波動對檢驗費用進行調整，國會再以立法的形式對更新的費用數據進行修正。

2.1.4 支付方式 Medicare對檢驗類項目的支付可分為醫院醫保支付(Part A)與醫師診療醫保支付(Part B)。

在醫院醫保支付方面，檢驗類服務主要分為:(1)獨立實驗室提供的檢驗服務，即由醫院指定并獨立于醫師診室和急診醫院的實驗室為患者提供臨床檢驗服務。被指定實驗室需符合《臨床實驗室改進修正案》確定的服務資質，同時還需符合聯邦或地方法規要求，獲得授權許可，并符合聯邦衛生和人類服務部對于健康和安全的要求。由此產生的檢驗費用才會由醫保支付。(2)醫院提供的檢驗服務。尚未采用預付制的醫院，根據實際發生費用對檢驗類項目進行支付；已采用預付制的醫院，則不再對患者收取額外檢驗費用。

在醫師診療醫保支付方面，實驗室檢查、骨密度測量等項目均按門診預付制支付，若醫院尚未實行門診預付制，則根據醫師勞務價值、常規費用及州稅務豁免等進行支付。Part B需遵循合理性與必要性的原則，同時還需明確該項目在Part A中被界定為不能支付。

除Part A與Part B外，若患者因無法離開住所而需要居家檢驗，且標本采集不需較高技術含量(如尿液或痰液)，或身居特定機構(如無法實施靜脈穿刺的護理機構)，則Medicare也可進行支付。

2.2 Medicaid檢驗項目醫保支付

Medicaid是美國醫療保障體系的重要組成部分。2015年，Medicare已擴展到30個州和特區的低收入人群，覆蓋1 120種檢驗項目。

2.2.1 支付原則 基于聯邦確定的醫療救助指南，各州獨立建立和管理本州Medicaid體系，并有權決定納入Medicaid的醫療服務類型、服務數量以及服務內容，由聯邦提供基金保障。各州的醫療救助計劃要求覆蓋某些特定醫療服務作為“強制性福利”，同時選擇一些醫療服務作為“選擇性福利”。其中檢驗項目被列入“強制性福利”[12]。由聯邦政府制定一定的支付標準，各州負責具體實施[4]。在兒童健康保險項目(The Children's Health Insurance Program，CHIP)中，檢驗項目屬于獨立的兒童健康福利，由各州進行選擇性醫保覆蓋。

2.2.2 支付方式 Medicaid對于服務項目的支付主要基于3個變量：工作量C(Caseload)、單位服務量U(Utilization)以及單位醫保支付金額P(Price)，計算公式為E=U×C×P，其中，E(Expenditure)代表醫保支付總額。由于變量U與P在實際應用中并不能實時得到，因此在上述公式基礎上，以當前Medicare醫保支付費用為前提，根據服務類型與種類，來確定此類服務在y年與y+1年的醫保支付預算額的替代算法應運而生，公式為Ey+1=Ey×(1+Cy+1)×(1+Uy+1)×(1+Py+1)，此方法適用于Medicare中各類服務醫保支付總額的確定。

3 商業醫療保險檢驗項目醫保支付

(1)美國商業醫療保險對于檢驗項目的支付比例與標準，依據投保人投保,商業保險類型的不同而各有不同。商業醫療保險公司根據投保人的不同需求，提供不同的保險類型，由投保人自行選擇。(2)美國商業醫療保險對于檢驗項目的支付，依據檢驗項目實際發生頻率的不同而各有不同。一般而言，投保人實際發生頻率較高的檢驗項目支付比例相對較高，反之，支付比例相對較低。藍十字與藍盾( Blue Cross Blue Shield)是美國商業醫療保險公司的代表，在美國商業醫療保險市場中占較大份額，其醫保支付政策能夠較好地反映美國商業醫療保險公司的醫保支付制度[13]。因此，對完善我國檢驗項目醫保支付政策具有重要參考價值。藍十字與藍盾主要支付的對象包括個人與家庭，支付范圍包含各種常規檢驗項目，其支付比例一般低于Medicare的支付比例，主要根據投保的人群特點以及接受服務的頻率來確定醫保支付比率。

4 美國檢驗項目醫保支付面臨的問題

對于檢驗項目的醫保支付，美國官方與行業協會的觀點完全不一致。美國臨床實驗室協會數據顯示，美國臨床檢驗項目醫保支付每年僅占醫保支付總額的1.6%。自2010年起，檢驗項目醫保支付比重被削減了11%，并且預計未來9年中會被雙倍削減，協會對此表示不滿，認為其不合理并呼吁政府提高檢驗項目醫保支付水平。而美國健康與人類服務部通過將50個州的公共醫療補助項目和3個聯邦雇員健康福利計劃(The Federal Employees Health Benefits Program，FEHB)的醫保支付數據進行比較后發現，降低檢驗項目醫保支付比重，每年可以節省較高醫保費用，因此認為減少檢驗項目醫保支付是控制費用的有效手段，建議通過立法來降低對檢驗項目支付比例[14]。

5 對我國的啟示

基于對美國檢驗支付政策的分析，我國在完善檢驗支付政策時可以獲得以下啟示：

(1)注重合理需求。美國Medicare與Medicaid均強調，提供檢驗項目時，需遵循合理性與必須性原則，這對于避免不合理的檢驗服務，抑制醫療費用過度增長具有重要意義。

(2)注重項目評估。在美國，檢驗項目需經過評估才能決定是否納入醫保支付。合理性需求是評估的主要內容，其不僅考慮到不同特征人群的檢驗支付需求，同時在評估原則上更具靈活性，且對居家檢驗服務同樣提供保障。因此基于評估的醫保準入與排除機制對制訂我國檢驗支付政策具有一定參考價值。

(3)注重費用控制。費用控制是美國檢驗支付政策的突出特點。Medicare中對于聯邦支付上限的設定，由最初各州支付標準中位數的115%下降至目前的74%。檢驗項目易產生誘導需求，對于檢驗項目醫保支付既需保障合理需求，又需控制不合理費用支出。因此，有效的費用控制成為完善檢驗支付政策中極為重要的一環。

(4)注重動態調整。Medicare會根據每年的物價指數對檢驗項目費用進行更新，并通過聽證對檢驗項目支付標準與支付比例進行調整。基于經濟發展水平進行實時調整，不僅能夠有效發揮醫保對低收入人群的保障作用，而且能夠推動醫保支付制度完善。因此實現檢驗項目醫保支付的動態調整有利于增進我國醫保支付的合理性。

[1] 胡麗美, 聞德亮, 魏薇薇. 臨床檢驗流程優化現狀分析及對策[J].中國衛生質量管理, 2010, 17(4):54-56.

[2] 黃 海. 美國醫療保險的做法及對我國醫療保險制度建設的啟示[J].醫院院長論壇-首都醫科大學學報:社會科學版,2014(4):58-63.

[3] 鄧大松,趙奕鈞. 美國醫療保險模式對我國醫療保險制度的啟示[J].上海經濟, 2013(Z1): 36-38.

[4] http://apps.who.int/gho/data/view.main.Health Expratiousa?lang=en.

[5] 國家衛計委國際司.美國醫療保險制度介紹[Z].www.mof.gov.cn/mofhome/guojisi/pindaoliebiao/cjgj/201310/t20131025_1003317.html.

[6] 張穎超. 美國醫療保險制度改革對我國的啟示[D].上海：華東政法大學,2014.

[7] 醫學檢驗國家現狀報告(美國)[Z].(2009-04-07).http://www.docin.com/p-70592427.html.

[8] Regulations & Guidance.www.cms.gov/Regulations-and-Guidance/Guidance/Manuals/Downloads/bp102c15.pdf.

[9] Clinical Laboratory Fee Schedule[EB/OL].https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-Fee-for-Service-Payment/ClinicalLabFeeSched/.

[10] Reimbursement and coverage[EB/OL].http://www.acla.com/issues/reimbursement-and-coverage.

[11] Fee Schedules - General Information[EB/OL].https://www.cms.gov/Medicare/Medicare-Fee-for-Service-Payment.

[12] Benefits[EB/OL].https://www.medicaid.gov/medicaid-chip-program-information/by-topics/benefits/medicaid-benefits.html.

[13] 談談美國醫療保險[EB/OL].(2012-10-10).http://blog.sina.com.cn/s/blog_6a1a68a90101dfk3.html.

[14] $1 billion could be saved on Medicare lab tests, OIG finds[EB/OL].(2013-06-24).http://www.amednews.com/article/20130624/government/130629991/10/.