雙高會診及高危手術強化溝通程序的應用探討

——吳占勇 吳春富 楊士杰 張亞麗 馬振興 韓月起 孟國印 張宏亮

冀中能源邢臺礦業集團有限責任公司總醫院 河北 邢臺 054000

隨著現代醫療技術發展突飛猛進，臨床醫學越來越趨向于專業化[1]。專科越分越細使醫師的思路局限于本專業，但病情復雜的疑難危重患者常常合并多種疾病[2]。會診制度已成為國內綜合醫院的核心制度[3]。加之當今社會老齡化進程加劇，高齡患者日益增多，伴發多科疾病成為影響醫院安全醫療工作的重大隱患之一。

邢臺市骨科醫院從2010年起開始運用雙高會診制度解決專業細分導致的矛盾。近年來，醫療執業環境持續惡化，醫患關系緊張，醫療糾紛發生率呈上升趨勢[4-5]。為此，自2014年起，該院創新啟動高危手術強化溝通程序作為雙高會診的補丁程序，為解決這一問題提供了有益嘗試。本研究通過對病例回顧分析，探討了雙高會診及高危手術強化溝通程序的臨床效果。

1 主要做法

1.1 雙高會診實施模式

2010年起，該院開始在全院范圍內實施雙高會診。即65歲以上(含65歲)的患者，手術或特殊診療前(心腦血管介入治療、大動脈支架、濾網以及腫瘤介入栓塞、放射治療等)必須行高齡會診，或患者年齡在65歲以下，住院醫師認為有高危因素存在者需行高危會診，合稱高齡、高危會診，簡稱雙高會診。

會診時，主管醫師向醫務科提出申請，醫務科召集相關學科專家進行手術安全風險評估，簽署會診意見后方可安排手術(急診搶救除外)。會診后，由醫務科人員匯總會診專家意見，決定是否準許手術。對于暫停手術的告知和進一步檢查及處理的措施，由管床醫師向患者或家屬做好解釋工作。

1.2 高危手術強化溝通程序

雙高會診開展以后，對保證手術患者安全起到了較好作用，但也帶來了一些問題。有些手術因風險高，被會診專家叫停，而患者或家屬執意手術，表示愿意承擔一切手術風險，因不符合手術條件，醫院不予安排手術，患者和家屬則會放棄治療或轉其他醫院做手術。經雙高會診進行手術的患者，也有發生術后并發癥甚至術中或術后死亡，家屬認為術前已經過雙高會診，說明患者符合手術條件，出現意外和并發癥應由院方負全責，由此產生醫療糾紛。

為減少醫患溝通不充分造成的醫療糾紛，2014年12月，該院啟動高危手術強化溝通程序，作為高齡高危會診的補丁程序。具體做法如下：對于會診否決的手術(叫停的手術)，如患者和親屬執意手術并愿意承擔術中、術后所有風險，須主動簽署手術申請書，經全科討論同意冒險手術的，報醫務科，由醫務科科長、主管醫師及麻醉醫師一起與患者和所有直系家屬進行深入談話，進一步交待手術風險，談話過程全程錄像。如家屬仍要求手術，可以進行手術，并且在高危程序記錄單中注明“患者和家屬經慎重考慮自愿承擔所有風險”，此時方可進行手術，并做好圍手術期的處理及周密的手術安排，包括術后進重癥監護至少24小時。

該院在實踐中不斷總結、分析，持續改進，通過信息反饋，不斷修訂和完善實施方案，把一些高風險手術如脊髓髓內腫瘤等，也納入高危手術強化溝通程序，增加患者對病情的了解程度。

2 實施效果

2010年4月-2016年10月，手術科室申請雙高會診病例共6 076例。其中，啟動高危手術強化溝通程序的病例397例，男201例，女196例，年齡最大104歲，年齡最小14歲。申請雙高會診及高危手術強化溝通程序的科室共17個，包括脊柱骨科、關節骨科、創傷骨科、手顯微外科、心胸外科、泌尿外科、普外科、心內科、神經內科、神經外科、婦產科等所有手術及需要特殊診療的科室，該會診模式在醫院手術科室廣泛推行。

實施雙高會診模式以來，申請會診數量總體呈上升趨勢，由2010年的228例提升至2016年的1 978例。尤其是2014年以后，疑難復雜病例越來越多，醫患矛盾越發突出，申請高危手術強化溝通程序的病例明顯增多，由2014年的3例增至2016年的225例。這說明高危手術強化溝通程序的作用越來越被診療醫生所認可。同時手術科室醫療糾紛數整體明顯減少，并且發現，該院啟動雙高會診及高危手術強化溝通程序的病例治愈率達82.87%，雖有1例死亡，3例發生術后嚴重并發癥，卻無一例醫療糾紛出現。

實施雙高會診模式后，通過電話回訪方式調查手術科室患者滿意度，結果呈現逐步上升趨勢，由2010年的85.3%上升至2016年的98.5%，尤其是2015年以后開始啟動高危手術強化溝通程序后患者滿意度有明顯提高。

3 分析與討論

臨床會診是綜合醫院的一項常規醫療活動，會診制度也是醫院最基本的核心制度[3]。多學科聯合會診是提高診斷符合率、臨床治愈率、搶救成功率和患者及其家屬對醫院滿意度，降低醫療糾紛，保障醫療安全的有效措施[6]。該院創新的雙高會診及高危手術強化溝通程序對提升醫療安全、減少醫療糾紛起到了積極作用。

3.1 保障醫療安全

在重大手術或高風險手術中，專科醫生在研究治療某一方面疾病時，在思維方法上易形成定式[7]，即重視科室疾病而忽視與其他科室之間的聯系，其風險評估可能受局限，采用雙高會診，啟動高危手術強化溝通程序，能充分討論手術中可能遇到的風險，針對風險制定完善的手術方案和圍手術期、術中及術后的注意事項，并制定詳盡的應急預案，不僅促進了專科之間的技術交流，同時大大提高了搶救成功率和治療好轉率，可以最大限度地保障醫療安全。

3.2 加強醫患溝通

對患者和所有主要家屬(父母、子女)進行詳細溝通并全程錄像，避免了醫療糾紛的發生。啟動高危手術強化溝通程序并不是將手術風險全部推給患者和家屬，而是將手術風險和針對風險采取的預防措施充分告知，并具體落實，這就加強了醫患溝通，一旦出現已經告知的并發癥，患者和家屬也能理解并積極配合。對手術風險進行早期預防和干預，也提高了手術成功率，保證了圍手術期安全。

3.3 提高患者滿意度

患者期望過高，首先可能是由于對醫學專業知識了解甚少，一旦沒有達到預期就產生不滿；其次是醫患溝通不良、醫患雙方信息不對等。有調查研究表明[8]，相對于醫生的醫療技術能力，患者更加重視醫生溝通能力。因此雙高會診及高危手術強化溝通程序能夠讓患者和家屬及時、詳細地了解病情、手術風險和預防措施，既可以讓其感到被充分重視，又可以對醫生的診療更滿意。

4 結語

雙高會診及高危手術強化溝通程序有利于保障手術科室醫療安全，有利于提高醫院整體醫療質量。但是在取得成績的同時也應清醒地看到，該院首次實行該程序，且時間較短，在執行的過程中還存在不足之處，如隨著患者數量增加，高級會

診專家人數不足，會診質量及公信力參差不齊。在今后的醫療工作中，還需要進一步完善，應用PDCA持續改進，同時應借鑒優勢臨床專科會診交流平臺建設等先進經驗[9]，加強院際合作、協同發展；完善監管、監督、會診問責等機制，強化人性化管理，提高會診效率，保證質量；增強會診專家人才隊伍建設，提高會診意見公信力。通過系統跟蹤反饋和分析，形成完整理論體系，以期進一步推廣應用。