經皮椎體成形術治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折的研究進展

545005柳州市工人醫院骨科

2017年國際骨質疏松基金會調查顯示，世界范圍內有30%～50%＞50歲的人有發生骨質疏松脆性骨折的風險。經皮椎體成形術(PVP)是在1987年首次被提出，其后相繼有很多文獻報道了經皮椎體成形術(PVP)的有效性。目前PVP治療骨質疏松性椎體壓縮性骨折(OVCF)的長期療效仍有爭議，同時也存在并發癥，如骨水泥滲漏、新發椎體再骨折等。對于伴有持續疼痛的OVCF患者，傳統治療是臥床休息、鎮痛、腰帶固定、物理療法等，但這些治療只有部分有效，大約有1/3的患者遭受持續性疼痛、進展功能受限和活動缺失。因此應進一步改良PVP，提高PVP術后療效并降低術后并發癥。

PVP入路

研究表明[1]，單側與雙側入路PVP都是安全有效的，盡管兩種術式都能使疼痛明顯緩解及生活質量得以提高，但與雙側入路相比，單側入路具有手術時間短、創傷較小、X線輻射更少、注射骨水泥量更少、骨水泥滲漏率較低的優勢，因此推薦單側入路作為首選術式；也有研究表明兩種入路術后臨近椎體再骨折發生率無明顯差異[2]，并且沒有足夠證據顯示兩種入路方式在治療OVCFs方面的差異；目前臨床主要采用單側入路PVP，通過C臂或CT引導，穿刺針均能到達椎體前1/3及椎體中線，而單側入路是否能像雙側入路一樣達到骨水泥在椎體均勻彌散的效果尚有爭議。

骨水泥劑量

目前仍然沒有一個公認、確切的數據表明骨水泥量達到多少才能為病變椎體愈合提供足夠的穩定和疼痛緩解，而僅僅根據臨床經驗、偏倚和患者具體情況而定。Andrey認為[3]，骨水泥注入過多反而增加了骨水泥滲漏風險，骨水泥僅填充椎體內24%已經有了良好的臨床療效和生物力學效果；有人認為大劑量骨水泥并不能達到一個最佳生物力學配置，而小劑量骨水泥則可以形成一個對稱分布的生物力學配置，推薦盡量使用小劑量的骨水泥。Hyun研究認為超過27.8%填充是PVP術后快速康復的理想模式[4]。David研究指出骨折椎體剛度和椎間盤壓力隨骨水泥注入量增加而增加[5]，恢復骨折椎體剛度最小骨水泥注入量為骨折椎體體積的15%，在胸腰段平均4～6 mL骨水泥。有研究顯示過量充填將導致骨水泥不對稱分布，增加單側載荷傳遞，并不一定能獲得最佳生物力學效果，而應是椎體內對稱分布的更小量(14%)骨水泥充填。也有人認為高度骨質疏松椎體注射骨水泥后可能獲得最低限度生物力學提升，對于嚴重骨質疏松患者需考慮骨水泥注射量與生物力學恢復收益問題。因此骨水泥注射過多可能會增加滲漏的風險，亦會增加椎體剛度，或導致骨水泥彌散不均，改變脊柱的生物力學特性，引起臨近椎體再骨折，但注射過少效果可能不好。

PVP療效

2009年兩篇隨機對照試驗均認為PVP組與非手術組在治療后的第1個月和第6個月療效方面差異無統計學意義；也有研究指出PVP在疼痛控制和功能恢復方面相比保守治療優勢不大；而Balkarli認為PVP在早期治療急性OVCF較保守治療效果顯著[6]；在影像學方面，雖然PVP組數據優于保守組，但在第6個月隨訪中，PVP組與保守組在增加患者生活質量方面無明顯差異。Ho Jun Yi認為PVP對胸腰椎OVCF患者在早期疼痛控制和壓縮椎體重建方面是真實有效的，而在選擇治療方案時也要考慮費用問題[7]。

并發癥

骨水泥滲漏。骨水泥滲漏是PVP最常見的并發癥，在治療節段骨水泥滲漏發生率最高可達90%。骨水泥可滲漏至靜脈系統、椎旁軟組織、椎間盤、椎管、穿刺區域或硬膜外等，而極其罕見的硬膜內滲漏也可發生。引起骨水泥滲漏因素很多，如椎體骨折嚴重程度，注射骨水泥量，椎體后壁缺損、椎體裂隙征、椎體皮質骨缺損、手術方式、椎體骨質疏松程度等。

骨水泥滲漏可分為3種類型：①B型，椎基底靜脈滲漏；②C型，椎體骨皮質滲漏，包括椎間盤滲漏、椎旁軟組織滲漏等；③S型，椎間靜脈滲漏。骨水泥滲漏因素有很多，如治療椎體個數、術式、椎體后壁完整與否、骨水泥注入量與骨水泥滲漏。有研究指出椎體裂隙征是椎間盤骨水泥滲漏的危險因素，而終板的完整性以及終板與水腫椎體是否有裂縫相通可作為椎間盤骨水泥滲漏的重要預測指征，尤其是損傷椎體上終板出現裂隙時，需警惕骨水泥滲漏。亦有報道指出較低骨密度的椎體內骨小梁更稀疏[8]，因而流動的骨水泥可經過更大的骨小梁間隙滲漏，因此對于重度骨質疏松的患者，需考慮骨水泥注射引起椎間隙滲漏甚至臨近椎體滲漏的風險。因存在骨皮質缺損、上下終板異常、椎體裂隙的椎體發生“骨性通道滲漏”概 率大大增加，而對于C型滲漏的預防，術前對椎體骨折情況評估是關鍵。而B型、S型滲漏可歸納為“經椎靜脈系統滲漏”。骨水泥可因注入時的壓力進入椎體中央靜脈，彌散進入椎旁靜脈叢，當栓子足夠大時可能會壓迫、灼傷脊髓或神經根，栓塞血管，導致椎體缺血壞死。椎體后壁基底靜脈孔是骨水泥滲漏常見通道之一，滲漏的骨水泥可能會進入周圍靜脈，引起肺栓塞。骨水泥靜脈栓塞并發癥發生率1%～10%。當注入針道與椎體內血管相連通、骨水泥稀薄或快速注入時，栓塞的可能性增大，患者可能無癥狀或者出現暈厥、瀕死感等。近年來有報道指出高黏度骨水泥或預注射明膠海綿可預防骨水泥靜脈滲漏；黃曉楠研究認為高黏度骨水泥的靜脈滲漏率明顯比低黏度低，與Bhatia報道的靜脈滲漏率相比，其靜脈滲漏率也明顯降低，因此他認為椎體靜脈滲漏率與骨水泥黏度相關，且高黏度骨水泥能可有效降低靜脈滲漏，而預注射明膠海綿PVP增加了手術操作步驟，且較用高黏度骨水泥效果差。也有Meta分析指出當PVP經由經驗豐富的醫生完成時，預注射明膠海綿PVP并不能顯著地減少骨水泥滲漏。

椎體再骨折。椎體再骨折也是PVP最常見的并發癥之一；PVP后發生率12%～52%。椎體再骨折分為傷椎、臨近及非臨近椎體再骨折，其發生因素主要有骨水泥滲漏、椎體裂隙征、骨質疏松進展、骨水泥彌散、治療椎體節段數、陳舊性骨折、椎體骨折程度及脊柱力學改變等。目前對PVP后再發骨折的機制尚未清楚，有研究表明：沒有證據顯示PVP增加椎體術后再骨折的風險，尤其是臨近節段椎體，新發椎體骨折不是由注射骨水泥引起，而與椎體本身骨質疏松進展有關。還有報道椎體再骨折與高齡、25(OH)D血清水平有關。秦德安認為繼發骨折一般發生在PVP術后0.5年內，是骨質疏松自然進程。也有一項有限元分析指出術后臨近椎體終板的應力較術前變化不大，提示PVP后導致臨近椎體再骨折可能性不大；Baek認為PVP術后發生臨近椎體骨折最重要因素是骨質疏松程度和脊柱骨折區域不平衡受力而引起的生物力學改變；MarcJ認為PVP術后新發骨折取決于患者本身及椎體本身的風險因素，而椎間盤內滲漏是一個與手術相關的顯著風險因素，其滲漏體積效應已被證實。椎間盤滲漏引起臨近椎體再骨折的機制尚未清楚，B Jamjoom研究認為骨水泥滲漏進入椎間盤的量顯著影響了椎間盤退變[9]。也有研究指出椎間盤退變后可能引起臨近節段應力改變，從而誘發臨近椎體再骨折。椎體再骨折涉及因素太多，如患者出院后再次有外傷史或負重勞動等也可誘發再骨折，值得思考。李華研究認為更年期持續時間及多節段椎體骨折是臨近椎體再骨折的風險因素，同時較高骨密度值在臨近椎體的發展演變中起著保護性作用。Weibo Yu研究認為骨水泥在椎體裂隙內的填充模式和椎體后凸角減少程度可能在誘導伴有椎體裂隙征椎體再骨折方面起著重要作用[10]。Uppin研究發現新椎體骨折位于鄰近椎體發生率67%，原因是PVP后引發了椎體剛度增高效應，增加了臨近椎體應力，改變了其應力分布及力學性能，從而增加了臨近椎體骨折發生率。有研究根據骨水泥彌散情況分為團塊組和海綿狀組，結果顯示骨水泥團塊彌散增加了再骨折發生率。這提示骨水泥彌散形態可能會引起脊柱生物力學的改變。

骨水泥彌散。目前國際上缺乏骨水泥彌散形態的具體分型。影響骨水泥彌散的因素很多，如術式、骨質疏松程度、穿刺點、術者經驗、體位等。骨水泥彌散情況是否會影響臨床療效尚未清楚。Noboru認為骨水泥彌散與近期臨床療效關系不大[11]，而與術后椎體新發骨折有一定關聯。Yan指出骨水泥同時接觸上下終板可以減少荷載轉移[12]，同時可為椎體提供足夠的強度，有助于防止遠期復發骨折，這與王強研究結果相吻合[13]。也報道指出骨水泥定位和彌散體積對其彌散也有很大影響。骨水泥彌散均勻與否主要與穿刺點及骨質疏松程度有關。為保證骨水泥在椎體骨折線內均勻彌散，術前準確判定骨折線部位，術中采用雙側置管注射，可使骨水泥較容易向骨折線內彌散。如果穿刺點遠離骨折線，容易出現骨水泥在椎體骨折線內彌散不佳。如果椎體骨質疏松相對較輕，骨水泥在骨小梁內滲透能力較差，也可能會導致骨水泥彌散不佳；如果椎體骨質疏松嚴重，骨水泥彌散空間較大，這可能有助于骨水泥更好地在椎體內彌散。因此可認為，骨水泥是否同時接觸上下終板、骨水泥是否偏一側分布、骨水泥在骨折線內彌散情況等因素是PVP術后椎體再骨折的高危因素。梁德指出骨水泥在骨折區域彌散不足及彌散不均更可能會誘發椎體再骨折[14]，因其顯著地增加了注射椎體在松質骨和皮質骨的最大應力。在骨折部位，骨水泥彌散不足可顯著增加手術椎體移動性，從而導致PVP術后疼痛不緩解。由于已注射骨水泥的松質骨和皮質骨最大應力顯著增加，彌散不足、彌散不勻都可能誘導椎體再骨折。因此為了保證PVP術后有效地緩解疼痛及減少再發骨折的發生率，骨水泥應在骨折區域達到均勻彌散。

PVP在早期疼痛的控制和改善生活功能方面有著真實的療效，但其療效也會受各方面因素的影響，只有探究出一個適中的策略才能達到治療的目的，不斷總結和完善PVP技術，才能使其更好地運用于臨床。