顱腦外傷后進展性出血性損傷的研究進展

535000欽州市第一人民醫院神經外科二區(廣西)

臨床上顱腦外傷患者發生進展性出血性損傷(PHI)是比較常見的。經過多項研究發現，PHI的發生時間以及出現時間等均受到了多個因素的影響，患者在臨床上的表現也呈現出了多樣化。由于PHI發生后容易潛藏在機體內，醫生如果沒有掌握好正確的時機就開始治療，不但不會改善患者的臨床癥狀，還會加快患者的死亡，因此，降低顱腦外傷患者的死亡率需要治療人員把握好治療的時間。另外，由于大多數顱腦外傷患者會表現出繼發性腦缺血和繼發性水腫，這無疑加重了患者的病情。對這些患者來說，最常見的也就是PHI，其有著較高的風險率和死亡率。因此，治療人員應對PHI要給予積極的治療。本文在對此種疾病進行分析和了解的基礎上，進一步對PHI的進展進行了綜述，現總結如下。

顱腦外傷后PHI的發生及進展

繼發性顱內血腫是國外學者Hhgr jhs1891年發現的，而遲發性顱內血腫的相關概念是國外學者Dwh在1938年提出來的。近些年來，隨著我國醫療技術的進步，采用手術以及腦部CT對遲發性顱內血腫診療的報道也在逐漸增多。但是由于沒有準確的界定時間，因此，CT檢查結果與傳統的顱內血腫的分類產生了分歧。之后的1993年，進展性腦損害的相關概念被學者SGHRE提了出來，但是依舊沒有提出明確的定義。發現顱腦外傷患者出現原有出血性病灶擴大癥狀是在2002年，OGHUH學者在對顱腦外傷患者20 h后對其再次進行腦內部CT檢查時發現的。再到2004年，SGROIU學者針對以上的情況將PHI的出現稱之為新的出血性病灶擴大。因此，臨床上對PHI的定義也應該是經過手術證明或者二次腦部CT檢查后發現，顱腦外傷患者出現原有出血性病灶擴大，并且同時還出現了新的出血性病灶擴大等癥狀。這與葉云的研究結果是一致的[1]。

引起PHI的高危因素以及發病機制

PHI的發生會引起顱腦外傷患者全身性缺氧或者局部性缺血，會在一定程度上加重患者的病情，引起顱腦外傷患者出現出血性梗死。葉云在進行腦外傷后進展性出血性損傷危險因素分析的研究中，選取了48例腦外傷患者，在對其出血性損傷的發生率進行計算后發現，發生PHI 17例(35.42%)。從另外一個角度上看，高血糖、高血脂等因素也會加重顱腦外傷患者腦血管硬化的程度。在經過多次的試驗研究后發現，引起PHI的高危因素有以下幾個：①年齡：有研究人員發現，年齡是影響顱腦外傷患者發生PHI的高危因素。與沒有發生PHI的顱腦外傷患者比較后發現，發生PHI的顱腦外傷患者的年齡普遍較高。其中≥52歲的顱腦外傷患者發生PHI的概率高達58.8%，而＜52歲的顱腦外傷患者發生PHI的概率僅有39.7%。從這一結果可以發現，年齡是能夠對顱腦外傷患者是否發生PHI進行預測的重要因素。這是由于患者的血管會隨著其年齡的增長而變硬，加上患者伴隨糖尿病的概率也會隨著年齡的增長而增加，這也就加重了PHI疾病的進展，提高其的發生率。②性別：有研究人員發現，性別也是影響顱腦外傷患者發生PHI的高危因素。文湘龍在進行顱腦外傷后進展性出血性損傷的臨床探討中發現[2]，硬膜外血腫患者的男女比例沒有明顯變化，但是遲發性硬膜外血腫患者的男女比例只有3:1。其還認為男性與女性顱腦外傷患者發生PHI的概率分別為47.6%和17.6%，兩組數據差異有統計學意義(P＜0.05)。這是由于女性顱腦外傷患者體內的雌激素能夠有效降低脂質的過氧化反應，這就在一定程度上減輕了對細胞膜的損傷程度，進而對細胞的凋亡速度進行了抑制。從另外一個方面來說，女性顱腦外傷患者體內含有大量的孕激素，對谷氨酸的受體情況進行了抑制，因此，在雌激素與孕激素的聯合下，大大地降低了女性顱腦外傷患者發生PHI的概率。③首次進行腦部CT檢查的時間：目前，臨床上對顱腦外傷患者首次進行腦部CT檢查的時間一般為患者傷后的1～2 h，采用CT掃描對其進行檢查。而對于情況比較嚴重的顱腦外傷患者，即便是對其進行首次CT檢查，患者的病情依然處在進展的階段。但是，隨著時間的推移，患者的病情會發展，進而對患者造成的損害也會不斷擴大，尤其是對其神經系統的損害也會不斷加強，這也就對患者的生命健康造成了威脅。從這一結果可以發現，對顱腦外傷患者首次進行腦部CT檢查的時間越早越好，也就越能夠及時發現PHI[3]。④腦損傷的類型：目前，臨床上將出血性腦損傷的類型分了以下幾個類型：硬膜外水腫(EDH)、硬膜下水腫(SDH)、多發性水腫、腦挫裂傷、蛛網膜下腔出血(SAH)。其中發生PHI概率最高的則是硬膜外水腫(EDH)21.8%，其次為蛛網膜下腔出血(SAH)16.7%、多發性水腫12.6%、硬膜下水腫(SDH)10.16%，最后為腦挫裂傷8.55%。從本項研究結果來看，采用CT檢查發現硬膜外水腫(EDH)患者發生PHI的可能性最大。因此，醫療人員要對硬膜外水腫(EDH)患者的生命體征加強監測[4]。

臨床上治療顱腦外傷后PHI的原則

一般情況下，顱腦外傷患者在發生PHI后，其大都會出現顱內壓升高的情況，這種情況在CT上則表現為環池變小或者消失。如果顱腦外傷患者在發生PHI后沒有得到及時和有效的治療，則會對顱腦外傷患者的神經系統造成永久性的傷害。所以，從這個方面來看，有效治療顱腦外傷患者發生PHI的主要措施就是要對患者進行顱內壓監測和臨床觀察[5]。

對顱腦外傷后發生PHI患者的顱內壓變化情況進行有效的監測，能夠保證及時發現顱腦外傷患者PHI出現的時間。治療人員將顱內壓的臨界值設置為2.7 kPa，對顱腦外傷患者的顱內壓進行持續性的檢測，能夠幫助治療人員選擇合適的治療方式。臨床監測主要是對顱腦外傷患者的生命體征、神經系統等進行監測，能夠為臨床診斷和治療提供依據。